ASKEB ANC PATOLOGI

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI                           

 NY “W” DENGAN HYPERMESIS GRAVIDARUM
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014

No. Register                         :      03 34 94

Tanggal kunjungan            :      24 Juni 2014, jam 10.30 wita

Tanggal pengkajian            :      24 Juni 2014, jam 10.45 wita

Nama pengkaji                     :     Desy Rustiwati R

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

1.    Identitas istri/suami

Nama                         :      Ny “W”     /    Tn “Y”

Umur                          :      28 tahun /   32 tahun

Nikah / lamanya      :      1 kali       /    4 tahun

Suku                          :      Bugis      /    Bugis

Agama                       :      Islam       /    Islam

Pendidikan               :      S1            /    S1

Pekarjaan                 :      Guru        /    Dosen

Alamat                       :      BTN Minasa Upa Blok J No. 6

2.    Riwayat kehamilan sekarang

a.    G₁ Po Ao

b.    HPHT tanggal 14 Februari 2014

c.    HTP tanggal 21 november 2014

d.    Ibu tidak pernah mengalami keguguran

e.    Ibu mengeluh muntah terus menerus, Nafsu makan berkurang, berat badan menurun, merasa lemah, mata cekung , lidah kering dan nyeri pada epigastrium.

f.     Ibu tidak pernah merasa nyeri hebat selama kehamilannya

3.     Riwayat haid / menstruasi

a.    Menarche          :      15 tahun

b.    Siklus haid        :      28-30 hari

c.    Lamanya haid   :      5-7 hari

d.    Dismenorhe      :      Tidak ada

4.    Riwayat kesehatan lalu

a.    Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, atau DM

b.    Ibu tidak pernah diopname

c.    Ibu tidak pernah di operasi

d.    Ibu tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan merokok

e.    Ibu tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan

5.    Riwayat KB

Ibu pernah menjadi akseptor pil KB selama 3 bulan

6.    Riwayat psikososial, ekonomi, dan spritual

a.    Ibu tinggal bersama suami dan keluarga

b.    Hubungan suami dan keluarga baik

c.    Pengambilan keputusan dan penanggung biaya sepenuhnya adalah suami

d.    Kehamilan ini direspon baik oleh suami dan keluarga

e.    Ibu rajin melakukan shalat 5 waktu

7.    Riwayat pemenuhan kebutuhan

a.    Kebutuhan nutrisi

·         Sebelum hamil

-         Frekuensi makan    :    3 kali sehari

-         Jenis makanan        :    nasi, lauk pauk, sayur

-         Minuman                  :    7 gelas sehari

·         Setelah hamil   

-         Frekuensi makan    :    2 kali sehari

-         Jenis makanan        :    nasi, lauk pauk, sayur, buah-buahan

-         Minuman                  :    8 gelas sehari

b.    Kebutuhan  istirahat

·         Sebelum hamil

-         Tidur siang               :    2 jam sehari

-         Tidur malam             :    8 jam sehari

·         Setelah hamil  

-         Tidur siang               :    1 jam sehari

-         Tidur malam             :    6 jam sehari

c.    Kebutuhan eliminasi

·         Sebelum hamil

-         BAB                           :    1 kali sehari

-         BAK                           :    6 kali sehari

·         Setelah hamil 

-         BAB                           :    1 kali sehari

-         BAK                           :    6 kali sehari

d.    Personal hygiene

·         Sebelum hamil

-         Mandi                        :    2 kali sehari

-         Kramas                      :    3 kali seminggu

-         Sikat gigi                   :    3 kali sehari

-         Ganti pakaian          :    setiap kali basah / lembab

·         Setelah hamil  

-         Mandi                        :    2 kali sehari

-         Kramas                      :    3 kali seminggu

-         Sikat gigi                   :    3 kali sehari

-         Ganti pakaian          :    setiap kali basah/ lembab   

                                   

8.    Pemeriksaan Fisik

1)    Pemeriksaan Umum

-         Keadaan umum       :    Baik

-         Kesadaran                :    Composmentis

-         BB selama hamil     :    50 kg

-         BB sekarang            :    58 kg

-         Tinggi baadan          :    155 cm

-         Lila                             :    23,5 cm

2)    Pemeriksaan tanda-tanda vital

-         Tekanan darah        :    110/70 mmHg ( N : 90/60 –

                                        130/90 mmHg )

-         Nadi                           :    90 x/i                ( N : 60 – 90 ^x/i )

-         Suhu                         :    37,5 ^oC             ( N : 36,5 – 37,5^oC)

-         Pernafasan              :    22 x/i                ( N : 16 – 24 ^x/i )

3)    Pemeriksaan khusus

a.    Kepala
Inspeksi                     :      rambut berwarna hitam, kulit

                                           kepala tidak berketombe, rambut

                                           tidak mudah rontok, tidak ada

                                           benjolan

Palpasi                      :      tidak ada benjolan dan nyeri

                                           tekan

b.    Wajah

Inspeksi                     :    simetris kiri dan kanan, tidak ada

                                        cloasma gravidarum

                                        gravidarum

Palpasi                      :    tidak ada oedema pada wajah

c.    Mata
Inspeksi                     :    tidak ada secret, simetris kiri dan

                                        kanan, konjungtiva merah muda

                                        dan sklera putih

d.    Hidung
Inspeksi                     :    tidak ada polip atau secret

e.    Mulut dan gigi

Inspeksi                     :    bibir lembab, tidak ada caries

                                        pada gigi, tidak ada gigi yang

                                        tanggal , bibir tidak pecah-pecah ,

                                        lidah tidak kotor

f.     Telinga
Inspeksi                     :    bersih , simetris kiri dan kanan ,

                                        tidak ada serumen

g.    leher    

Inspeksi                     :    tidak ada pembesaran kelenjar

                                        tyroid, kelenjar limfe dan vena

                                        jugularis

Palpasi                      :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

h.    Payudara
Inspeksi                     :    simetris kiri dan kanan, puting

                                        susu terbentuk , hiperpigmentasi

                                        pada areola mammae
Palpasi                      :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

i.      Abdomen

Inspeksi                     :    tidak ada bekas operasi,

                                        pembesaran perut sesuai umur

                                        kehamilan , tonus otot tampak

                                        tegang, tampak striae livide
Palpasi                      :    leopold I   : 2 jari bawah pusat

                                        leopold II  : ball

                                        leopold III : ball

                                        leopold IV : ball

j.      Genetalia
Inspeksi                     :    bersih, tidak ada oedem, dan

                                        Keputihan

Palpasi                      :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

k.    Ekstremitas

Inspeksi                     :    simetris kiri dan kanan , tidak ada

                                        varices pada tungkai
palpasi                       :    tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi                      :    refleks patella (+/+)

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa             :    G₁ Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup ,

keadaan janin baik dan keadaan ibu Hyperemesis Gravidarum

Masalah aktual   :    Hyperemesis Gravidarum Tingkat 1

1.    G₁ Po Ao

DS      :           Ibu hamil pertama dan tidak pernah keguguran

DO      :           Tampak strie livide

Tonus otot perut ibu tampak tegang

Analisa dan interpretasi data

Pada kehamilan primipara tonus otot tampak tegang dan pembesaran perut menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekannya serabut – serabut elastis di bawah kulit sehingga timbul striae livide (Sarwono, Ilmu Kebidanan 2008 hal 98)

2.    Gestasi 20 minggu

DS      :           Umur kehamilan ibu ± 5 bulan

                        HPHT tanggal 14 Februari 2014

DO      :           TP tanggal 21 November 2014

                        Tanggal pengkajian 24 Juni 2014

Analisa dan Interpretasi data

Menurut hukum neagle dari HPHT tanggal 14 Februari 2014 sampai tanggal pengkajian 24 Juni 2014 didapat gestasi 20 minggu (Wikcjosastro Hanifa 2009,hal 115)

3.    Intrauterine

DS      :           Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat dan tidak

ada rasa nyeri selama hamil

DO      :           Pada saat palpasi teraba bagian – bagian janin

Analisa dan Interpretasi Data

Tidak adanya nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi menandakan janin intrauterine ( Synopsis Obstetric 2010 hal 40)

4.    Hidup

DS      :           Ibu mulai merasakan adanya pergerakan janin
DO      :           Hasil pemeriksaan USG mengatakan janin dalam

keadaan utuh dan hidup

Analisa dan Interpretasi Data

Hasil pemeriksaan USG merupakan salah satu pemeriksaan yang akurat untuk memastiakan keadaan janin , pergerakan janin yang dirasakan ibu juga salah satu hal yang membuktikan bahwa janin dalam keadaan hidup. ( Ilmu Kebidanan, Sarwono  2010 , hal 105 )

5.    Keadaan janin baik dan ibu dalam keadaan hypermesis tingkat I

a.    Keadaan janin baik

DS     :       Ibu mulai merasakan adanya pergerakan janin

DO    :       Pemeriksaan USG mengatakan janin dalam keadaan

                  Utuh

Analisa dan Interpretasi Data

          Adanya pergerakan janin yang didukung dari hasil pemeriksaan USG yang baik menandakan bahwa keadaan janin baik ( mochtar rustam, 2008 hal  58)

b.    Hypermesisis tingkat I

DS     :       Ibu mengeluh muntah terus-menerus

                  Ibu merasa lelah dan kurang nafsu makan

DO    :       Keadaan ibu composmentis

                  TTV

a)    Tekanan darah :    110/70 mmHg

b)    Nadi                     :    90 ^x/menit

c)    Suhu                   :    37,8 ºC

d)    Pernafasan        :    22 ^x/menit

                   Analisa dan Interpretasi Data

a.    Mual dan muntah yang dialami ibu terjadi karena pengaruh hormon progesterone dan estrogen traktus digistivus. Tapi bila hal tersebut berlebihan akan mengakibatkan dehidrasi pada ibu karena asam lambungnya yang berlebihan (Ilmu Kebidanan, Sarwono 2010 hal 105)

b.    Peningkatan laju nadi dan suhu biasanya terjadi pada ibu yang mengalami hypermesis tingkat I (Mochtar Ruslam, 2007 hal 154)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI  DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL

Diagnosa                  :    G₁ Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,

                                        keadaan janin baik dan keadaan ibu Hyperemesis

                                        Gravidarum

Masalah aktual        :    Hyperemesis Gravidarum Tingkat 1

Masalah potensial   :    Antisipasi terjadinya dehidrasi berat

DS      :           Ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, mual muntah

                                    terus menerus

                                    Ibu merasakan nyeri pada epigastrium

DO      :           Nadi meningkat 90 ^x/menit

Suhu meningkat 38 ºC

Analisa dan interpretasi data

Adanya kelainan subjektif seperti perasaan lemah, nafsu makan yang tidak ada serta nyeri epigastrium ,peningkatan nadi dan suhu yang ditambah dengan mual muntah yang terus menerus mengakibatkan tubuh akan kehilangan nutrisi dan cairan sehingga terjadi dehidrasi dan apabila berlanjut terus menerus dapat mengakibatkan dehidrasi yang berat pada ibu ( sarwono prawiharjo , 2009 hal 529)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY/ KOLABORASI

Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk mengetahu tindakan selanjutnya

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa                  :    G₁ Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,

                                        keadaan janin baik dan keadaan ibu Hyperemesis

                                        Gravidarum

Masalah aktual        :    Hyperemesis Gravidarum Tingkat 1

Masalah potensial   :    Antisipasi terjadinya dehidrasi berat

Tujuan                       :    Mual muntah sudah tidak terjadi

                                        Nafsu makan ibu meningkat

                                        TFU 2 jrbpst

                                        TTV dalam batas normal

a.    TD :    (N : 90/60-130/90 mmHg)

b.    N    :    (N : 60-90 ^x/menit)

c.    S     :    (N : 36,5-37,5 ̊C)

d.    P     :    (N : 16-24 ^x/menit)

Rencana Tindakan

Tanggal 24 Juni 2014 jam 10.45 wita

1.    Jelaskan penyebab mual muntah pada ibu

Rasional        :           perasaan mual dan muntah disebabkan oleh

peningkatan kadar estrogen dan progesteron dan apabila berlebihan akan mengakibatkan asam lambung yang berlebihan

2.    Anjurkan ibu makan sedikit tapi sering

Rasional        :           agar dapat merasa nyaman karena ada

keseimbangan antara nutrisi dan cairan dalam

tubuh

3.    Berikan HE tentang

a.    Nutrisi

b.    Personal Hygiene

c.    Istirahat yang cukup

Rasional        :          

a.    Dengan adanya gizi yang baik dapat membantu pertumbuhan dan perkembangan organ – organ janin

b.    Kebersihan sangat penting karena dapat memberi rasa nyaman serta dapat mencegah infeksi

c.    Istirahat yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan karena kehamilan

4.    Jelaskan tanda bahaya dalam kehamilan

Rasional        :           agar ibu mengetahui tanda – tanda bahaya

kehamilan dan segera kepetugas kesehatan

jika terjadi salah satu dari tanda tersebut

5.    Anjurkan ibu untuk follow up 4 minggu kemudian atau jika terjadi sesuatu

Rasional        :           dengan melakukan pemeriksaan kehamilan

yang teratur dan tepat waktu sangat membantu

untuk mengetahui pertumbuhan dan

perkembangan janin dalam kandungan

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 24 Juni 2014 jam 10.50 wita

1.    Menjelaskan penyebab mual muntah pada ibu

2.    Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering

3.    Memberikan HE tentang

a.    Nutrisi

b.    Personal Hygiene

c.    Istirahat yang cukup

4.    Menjelaskan tanda bahaya dalam kehamilan

5.    Menganjurkan ibu untuk follow up 4 minggu kemudian atau jika terjadi sesuatu

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 24 Juni 2014 jam 11.00 wita

1.    Ibu mengerti apa yang disampaikan

2.    Ibu bersedia melakukannya

3.    Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan

4.    Ibu mengerti dan tau apa yang dijelaskan

5.    Ibu mengerti dan bersedia datang pada jadwal yang ditentukan atau jika terjadi sesuatu

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI

NY    “ W ”    DENGAN    HYPEREMESIS    GRAVIDARUM

DI    RSKDIA    PERTIWI    MAKASSAR

TANGGAL 24 JUNI 2014

No. Register                         :      03 34 94

Tanggal kunjungan            :      24 Juni 2014, jam 10.30 wita

Tanggal pengkajian            :      24 Juni 2014, jam 10.45 wita

Nama pengkaji                     :     Desy Rustiwati R

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                         :      Ny “W”     /    Tn “Y”

Umur                          :      28 tahun /   32 tahun

Nikah / lamanya      :      1 kali       /    4 tahun

Suku                          :      Bugis      /    Bugis

Agama                       :      Islam       /    Islam

Pendidikan               :      S1            /    S1

Pekarjaan                 :      Guru        /    Dosen

Alamat                       :      BTN Minasa Upa Blok J No. 6

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah mengalami keguguran

2.    HPHT tanggal 14 Februari 2014

3.    Ibu merasa lemah dan kurang nafsu makan

4.    Ibu mengeluh muntah terus menerus

5.    Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, asma, dan TBC

6.    Tidak ada riwayat alergi terhadap obat – obatan dan makanan

7.    Tidak ada riwayat opname dan operasi

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Keadaan umum      :    Baik

2.    Kesadaran                :    Composmentis

3.    Ibu terlihat lemah

4.    TP tanggal 21 November 2014

5.    BB selama hamil     :    50 kg

6.    BB sekarang            :    58 kg

7.    Tinggi baadan         :    155 cm

8.    Lila                             :    23,5 cm

9.    Tanda – Tbanda Vital

a.    Tekanan darah :    110/70 mmHg

b.    Nadi                    :    90 x/i          

c.    Suhu                  :    37,5 ^oC        

d.    Pernafasan       :    22 x/i          

10. Kepala                       :    rambut berwarna hitam, kulit kepala tidak

                                        berketombe, rambut tidak mudah rontok,

                                        tidak ada benjolan dan nyeri tekan

11. Wajah                        :    simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma

                                        gravidarum dan tidak ada oedema

12. Mata                           :    tidak ada secret, simetris kiri dan kanan,

                                        konjungtiva merah muda dan sklera putih

13. Hidung                      :    tidak ada polip dan secret

14. Mulut dan gigi          :    bibir lembab, tidak ada caries pada gigi, tidak

                                        ada gigi yang tanggal, bibir tidak pecah –

                                        pecah, lidah tidak kotor

15. Telinga                      :    bersih, tidak ada serumen, simetris kiri dan

                                        kanan

16. Leher                         :    tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,

                                        kelenjar limfe, dan vena jugularis dan tidak

                                        ada nyeri tekan

17. Payudara                  :    simetris kiri dan kanan, puting susu

                                        terbentuk, hiperpigmentasi pada areola

                                        mammae, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

18. Abdomen                  :    pembesaran perut sesuai umur kehamilan,

                                        otot perut tampak tegang, tidak ada bekas

                                        operasi, leopold I : 2 jrbpst

19. Genetalia                  :    tidak ada kelainan, tidak ada benjolan dan

                                        nyeri tekan

20. Ekstremitas               :    simetris kiri dan kanan, tidak ada varices dan

                                        oedema pada tungkai, refleks patella ( ⁺/₊ )

ASSESMENT ( A )

Diagnosa                  :    G₁ Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,

                                        keadaan janin baik dan keadaan ibu Hyperemesis

                                        Gravidarum

Masalah aktual        :    Hyperemesis Gravidarum Tingkat 1

Masalah potensial   :    Antisipasi terjadinya dehidrasi berat

PLANNING ( P )

Tanggal 24 Juni 2014, jam 11.00 wita

1.    Menjelaskan penyebab mual muntah pada ibu

Hasil   :           Ibu mengerti apa yang disampaikan

2.    Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering

Hasil   :           Ibu bersedia melakukannya

3.    Memberikan HE tentang

a.    Nutrisi

b.    Personal Hygiene

c.    Istirahat yang cukup

Hasil   :           Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan

4.    Menjelaskan tanda bahaya dalam kehamilan

a.    Sakit kepala yang menetap

b.    Penglihatan kabur

c.    Oedema pada wajah

d.    Mual muntah yang berlebihan

e.    Nyeri perut yang hebat

f.     Kurangnya pergerakan janin

g.    Keluar darah dari jalan lahir

h.    Demam

i.      Kejang

j.      serotinus

Hasil   :           Ibu mengerti dan tau apa yang dijelaskan

5.    Menganjurkan ibu untuk follow up 4 minggu kemudian atau jika terjadi sesuatu

Hasil   :           Ibu mengerti dan bersedia datang pada jadwal yang

ditentukan atau jika terjadi sesuatu