ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PATOLOGI
BAYI NY “M” DENGAN ASFIKSIA BERAT
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 2 JULI 2014
No. Register : 06 73 58
Tanggal lahir : 2 Juli 2014, jam 09.40 wita
Tanggal
pengkajian : 2 Juli 2014, jam 09.42 wita
Nama pengkajian : Desy
Rustiwati R
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Bayi
Nama : By “M”
Tanggal lahir : 2
Juli 2014, jam 09.40 wita
Anak ke : I (pertama)
Jenis kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny. “M” / Tn. “K”
Umur : 17 tahun / 23 tahun
Nikah/Lamanya : 1
kali / ± 7 bulan
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendididkan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh
Alamat : Jl.Adipati II
A. Data Biologis
a) Prenatal
1. GI P0 A0
2. HPHT tanggal ? November 2013
3. TP tanggal ? Agustus 2014
4. Gestasi ± 8 bulan
5. Pemeriksaan ANC sebanyak 4 kali
a. Trimester I : 1
kali
b. Trimester II : 1
kali
c. Trimester III : 2
kali
6. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
a. TT 1 tanggal 20 Desember 2013
b. TT 2 tanggal 19 Januari 2014
b) Natal
1. Kala I : Ibu masuk dengan fase aktif, ketuban
belum pecah, perlangsungan kala I 6
jam
2. Kala II : Kala II berlangsung 2 jam, bayi lahir
tanggal 2 Juli 2014,
jam 09.40 wita
dengan bantuan vakum ekstaksi, PBK,
tidak segera menangis, 15 menit baru
menangis, warna kulit tampak kebiruan
atau sianosis
3. Kala III : Berlangsung
± 15
menit
4. Kala IV : Perdarahan
150 cc, TFU 1 jrbpst.
B.
Riwayat Persalinan / Kelahiran
a.
Ibu melahirkan tanggal 2 Juli
2014, jam 09.40 dengan
bantuan vakum ekstaksi, PBK, tidak segera menangis, 15 menit baru menangis, warna kulit tampak kebiruan atau
sianosis
b. Penolong : Bidan
c. Bayi lahir
dengan
1. BBL : 2600 gram
2. PBL : 49 cm
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Apgar score : 3/7
Tanda
|
0
|
1
|
2
|
1
|
2
|
Apperance
|
Pucat
|
Badan merah, Ekstremitas biru
|
Seluruh tubuh kemerahan
|
0
|
2
|
Pulse
|
-
|
<100
|
>100
|
1
|
2
|
Grimace
|
-
|
Sedikit bergerak
|
Batu/ bersin
|
0
|
1
|
Activitas
|
-
|
Lemah
|
Gerakan aktif
|
1
|
1
|
Respiratory
|
-
|
Tidak teratur
|
Baik,menangis
|
1
|
1
|
Jumlah
|
3
|
7
|
C.
Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1.
Nutrisi
Kebutuhan
nutrisi sementara : belum dapat dikaji
2.
Personal
hygiene
Bayi belum dimandikan, pakaian bayi
dig anti dengan pakaian yang bersih dan kering apabila kotor dan basah.
3.
Eliminasi
BAB dan BAK belum pernah
D.
Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan
Spritual
1.
Orang tua dan keluarga selalu
berdoa agar bayinya sehat
2.
Biaya perawatan ditanggung oleh
ayahnya
3.
Ibu sangat cemas dengan keadaan
bayinya
4.
Bayi latergi (lemah / kurang
bergerak)
E.
Pemeriksaan Fisik
1.
Antropometri
a. Berat badan : 2600
gram (N : 2500-4000
gram)
b. Panjang badan : 49
cm (N : 47-53
cm)
c. Lingkaran kepala : 31
cm (N : 33-35
cm)
d. Lingkar dada : 30 cm (N : 30-38
cm)
e. Lingkar lengan : 10
cm (N : 9-11
cm)
2. Tanda - tanda vital
a. Pernafasan : 24
x/i (N : 40-60
x/menit)
b. Nadi : 90 x/i (N
: 80-100 x/menit)
c. Suhu : 36,5 ̊C (N
: 36,5-37,5 ̊C)
3. Pemeriksaan Fisik
a.
Kepala
Inspeksi : rambut tipis dan halus, tidak ada
caput,
tidak ada chepal
Palpasi : tidak ada benjolan, UUB belum
Menutup, UUK belum menutup
b.
Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan , tidak ada
oedem pada kelopak mata, konjungtiva
merah muda, sclera
putih bersih
c.
Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada
nyeri
tekan
d.
Mulut
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada
labioskisis, bibir pucat,refleks
mengisap
tidak
baik, terdapat
banyak lendir
e.
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
dan vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
f.
Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk
Palpasi : tidak ada benjolan
g.
Abdomen
Inspeksi : tali pusat masih basah, tidak ada
tanda
-
tanda
infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Auskultasi : denyut jantung <100x/m
h.
Punggung
Inspeksi : tidak ada hematoma,integritas kulit
baik
i.
Genetalia
Inspeksi : labia mayora sudah menutupi labia
minora.
j.
Anus
Inspeksi : tampak
lubang anus
k.
Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, jumlah jari
lengkap, tidak ada gangguan
pergerakan kulit telapak tangan
mengelupas.
l.
Ekstremitas bawah
Inspeksi : jumlah jari lengkap tidak ada
kelainan
kulit telapak kaki mengelupas,
pucat.
m.
Kulit
Inspeksi : tidak ada bercak hitam,tidak ada
tanda
lahir, warna kulit kebiruan
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI
DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /
Presentase
Belakang Kepala / Vakum Ekstraksi (
BCB / SMK / PBK / VE ), asfiksia berat
1.
BCB / SMK
DS :
HPHT tanggal ? November 2013
Bayi lahir tanggal 2 Juli 2014,
jam 09.40 wita
DO : TP tanggal ? Agustus 2014
UK ± 8 bulan
BBL : 2600
gram
PBL : 49 cm
Analisa dan interpretasi data
Dari
HPHT sampai tanggal partus umur kehamilan ibu ± 8 bulan, maka kehamilan tersebut
dikategorikan cukup bulan. Umur
kehamilan ± 8 bulan dengan
BBL 2600 gram dan PBL 49 cm, maka sesuai dengan umur kehamilan. (
Obsetri fisiologi UNPAD, 2010 hal
125 )
2.
LBK / VE
DS : Ibu tidak bisa berkuat lagi
DO : Ibu diinfus cairan glukosa untuk
mencegah dehidrasi
Pada saat dilakukan VT didapatkan
presentasi kepala
Analisa dan
interpretasi data
Pada
anak dengan presentasi kepala dan sikap fleksi maka bagian dari kepala yang
terendah ialah belakang kepala, maka dikatakan LBK. Salah satu syarat vakum ekstraksi
adalah presentasi belakang kepala. Karena ibu tidak dapat berkuat lagi maka ibu dibantu
dengan vakum ekstraksi (
Obsetri fisiologi UNPAD, 2008 hal
188 )
3. Asfiksia Berat
DS : Ibu mendengar bayinya tidak segera
menangis
DO : Bayi lahir tidak segera menangis
Pada mulut dan hidung terdapat
banyak lendir
Apgar score 3/7
Kulit tampak kebiruan
Analisa dan interpretasi data
a. Bayi lahir tidak segera menangis
spontan setelah tali pusat di jepitkarena denyut jantung tidak dalam keadaan
stabil pada frekuensi 120-140x/ menit sehingga bayi mengalami depresi saat
dilahirkan dengan menunjukkan gejala tonus otot menurun dan mengalami kesulitan
mempertahankan pernafasan yang aktif. ( Pelayanan
Maternal Neonatal, 2009 hal 347 )
b. Sianosis (cyanosis) adalah warna kulit dan membran mukosa kebiruan atau
pucat karena kandungan oksigen yang rendah dalam darah. Kondisi ini terutama
mencolok di bibir dan kuku. Sianosis dapat muncul dalam berbagai kondisi medis
di mana konsentrasi oksigen darah rendah, misalnya pada penyakit paru-paru,
kelainan jantung dan di daerah geografis yang tinggi.Sianosis pada bagian dalam
bibir (yang tidak terkena dingin), pipi, lidah dan konjungtiva mata, dapat menjadi bukti saturasi
oksigen darah rendah sekunder karena penyakit paru atau jantung. Sianosis yang
muncul di bagian luar, seperti ujung jari, ujung hidung atau bagian luar dari
bibir dapat disebabkan oleh penurunan aliran darah ke kulit karena paparan suhu
rendah. ( Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal,2009 hal 357 )
c. Asfiksia adalah
suatu kejadian hipoksia yang progresif, asfiksia ringan (nilai apgar score <
10), asfiksia sedang (nilai apgar score 4 – 6), asfiksia berat (nilai apgar score
0 – 3). (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2009 hal 258)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa
potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan
intracranial
Data subjektif : Ibu
mendengar bayinya tidak segera menangis
Data objektif : Bayi lahir tidak segera menangis
spontan
Kulit
bayi kebiru-biruan
Tampak
hidung dan mulut bayi terdapat
banyak lendir
Analisa
dan interpretasi data
a.
Terlalu
lama didasar panggul, terjadi rangsangan pernafasan yang menyebabkan aspirasi lendir
dan air ketuban, sehingga proses respirasi terganggu, jika berlanjut maka akan
menyebabkan gagal nafas. (Asuhan Neonatal Bayi dan Balita, 2008 hal 70)
b.
Perdarahan
intracranial, kerusakan alat vital pada medulla oblongata, trauma langsung
jaringan otak di sebabkan oleh kelahiran instrument. (Ida Gede Manuaba, 2009 hal 350
).
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY /
KOLABORASI
a.
Membersihkan
jalan nafas denga mengisap lender
b. Memberikan O2 2 liter
/ menit, sambil mengeringkan dan menghangatkan bayi.
c. Kepala bayi lurus dan sedikit
tengadah/ ekstensi
d. Memasang sungkup diwajah, menutupi
pipi, mulut dan hidung.
e. Melakukan
rangsangan taktil pada kaki
f.
Menyelimuti bayi kecuali muka dan dahi.
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /
Presentase Belakang Kepala / Vakum Ekstraksi ( BCB / SMK / PBK / VE ), asfiksia berat
Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan
intracranial
Tujuan : Asfiksia dan sianosis
Bayi dapat bernafas spontan
Kriteria : Bayi segara menangis
TTV dalam batas normal:
a.
Pernafasan : 24
x/i (N : 40-60
x/menit)
b.
Nadi : 90
x/i (N : 80-100 x/menit)
c.
Suhu : 36,5
̊C (N : 36,5-37,5 ̊C)
Apgar score dalam beberapa menit
kemuddian membaik
Rencana tindakan
Tanggal 2 Juli 2014
1. Cuci tangan sabelum dan sesudah
melakukan tindakan dengan sabun dibawah air mengalir
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang
2. Hangatkan dan keringkan tubuh bayi
dengan kain bersih dan kering
Rasional : Mengurangi kehilangan panas pada
bayi.
3. Nilai frekuensi jantung. Pernafasan
dan warna kulit
Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum bayi
dan
sebagai
dasar melakukan tindakan selanjutnya, selain itu untuk menghindarkan
kemungkinan timbulnya komplikasi
pneunotorous.
4. Penatalaksanaan pemberian O2 3 liter/ menit
Rasional : Jika O2 dalam 4 menit
tidak terpenuhi maka
akan menyebabkan kerusakan jaringan
otak
dan hingga menimbulkan kematian.
5. Lakukan resusitasi
Rasional : Untuk membersihkan jalan nafas dan
membantu beri bernafas spontan.
6. Berikan vitamin K 0,5 ml/ IM dan
salep mata oxytetracyclin
Rasional : Untuk mencegah terjadinya perdarahan
pada
otak dan infeksi pada mata.
7. Lakukan ventilasi
Rasional : Untuk menilai apakah terjadi nafas
spontan.
8. Rawat tali pusat
Rasional : Untuk mencegah terjadinya infeksi
tali pusat.
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 2 Juli 2014, jam 09.45 wita
1.
Mencuci
tangan sabelum dan sesudah melakukan tindakan dengan sabun dibawah air mengalir
2. Menghangatkan dan mengeringkan tubuh bayi dengan kain
bersih dan kering
3. Menilai frekuensi jantung.
Pernafasan dan warna kulit
4. Memberian O2 3 liter / menit
5. Melakukan resusitasi
6. Memberikan vitamin K 0,5 ml / IM dan salep mata oxytetracyclin 1 %
7. Melakukan ventilasi
8.
Merawat
tali pusat
LANGKAH
VII EVALUASI
Tanggal 2 Juli 2014, jam 09.50 wita
1. Sudah dilakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan di
bawah air mengalir
2. Bayi telah dikeringkan dan
terbungkus dengan kain bersih
Frekuensi jantung 122x/ menit,
Pernafasan 24x/ menit,
Warna kulit kebiruan
3. Oksigen sudah terpasang 3 liter /
menit
4. Sudah dilakukan
pembersihkan jalan
nafas dengan bola karet pada mulut dan hidung.
5. Bayi telah diberikan vitamin K 0,5
ml /
IM dan salep mata
6. Bayi bernafas lemah,frekuensi
pernafasn 24x/ menit, ventilasi dilanjutkan
7. Tali pusat terklem dengan baik
Tanggal 2 Juli 2014, jam
09.55 wita
A.
Asfiksia teratasi
1. Bayi sudah bernafas spontan
2. Bayi dapat menangis, walaupun agak
merintih.
3. Warna kulit kemerahan
4. Jalan nafas telah bersih, tidak
terdapat lendir lagi
5. Pergerakan dan tonus otot sudah
aktif
B. Tanda-tanda
Vital
1. Nadi : 120 x/menit
2. Suhu
: 36,8 ̊C
3. Pernafasan
: 36 x/menit
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PATOLOGI
BAYI NY “M”
DENGAN ASFIKSIA BERAT
DI RSKDIA PERTIWI
MAKASSAR
TANGGAL 2 JULI 2014
No. Register : 06 73 58
Tanggal lahir : 2 Juli 2014, jam 09.40 wita
Tanggal
pengkajian : 2 Juli 2014, jam 09.42 wita
Nama pengkajian : Desy
Rustiwati R
IDENTITAS
1. Identitas Bayi
Nama : By “M”
Tanggal lahir : 2
Juli 2014, jam 09.40 wita
Anak ke : I (pertama)
Jenis kelamin : Perempuan
2. Identitas Orang Tua
Nama : Ny. “M” / Tn. “K”
Umur : 17 tahun / 23 tahun
Nikah/Lamanya : 1
kali / ± 7 bulan
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendididkan : SD / SMP
Pekerjaan : IRT / Buruh
Alamat : Jl.Adipati II
DATA
SUBJEKTIF (S)
1. Ibu hamil pertama dan tidak pernah
keguguran
2. HPHT tanggal ? November 2013
3. Gestasi ± 8
bulan
DATA
OBJEKTIF (O)
1.
TP
tanggal ?
Agustus 2014
2. Kala II memanjang ± 2 jam, bayi lahir dengan bantuan extraksi
vakum
3. Bayi lahir tidak segera menangis
spontan
4. Terdapat banyak lendir pada hidung
dan mulut
5.
Kulit
bayi kebiruan, tonus otot lemah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi Cukup Bulan / Sesuai Masa Kehamilan /
Presentase
Belakang Kepala / Vakum Ekstraksi (
BCB / SMK / PBK / VE ), asfiksia berat
Diagnosa potensial : Antisipasi terjadinya perdarahan
intracranial
PLANNING (P)
Tanggal 2 Juli 2014, jam 09.50 wita
1. Mencuci tangan sabelum dan sesudah
melakukan tindakan dengan sabun dibawah air mengalir
Hasil : Sudah dilakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan di bawah air
mengalir
2. Menghangatkan dan keringkan tubuh
bayi dengan kain bersih dan kering
Hasil : Bayi telah dikeringkan dan
terbungkus dengan kain
bersih
3. Menilai frekuensi jantung.
Pernafasan dan warna kulit
Hasil : Frekuensi jantung 122 x/ menit,
Pernafasan 24 x/ menit,
Warna kulit kebiruan
4. Memberian O2 3 liter/ menit.
Hasil : Oksigen sudah terpasang 3 liter /
menit
5. Melakukan resusitasi
Hasil : Sudah
dilakukan pembersihkan
jalan nafas dengan
bola karet pada mulut dan hidung.
6. Memberikan vitamin K 0,5 ml/ IM dan
salep mata oxytetracyclin Hasil : Bayi telah diberikan vitamin K 0,5
ml /
IM dan salep
mata
7. Melakukan ventilasi
Hasil : Bayi bernafas lemah,frekuensi
pernafasn 24x/ menit,
ventilasi dilanjutkan
8. Merawat tali pusat
Hasil : Tali pusat terklem dengan baik
Tidak ada komentar:
Posting Komentar