ASUHAN KEBIDANAN
GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
NY ’’D’’ DENGAN POST
OPERASI KISTA OVARIUM HARI I
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 3 JUNI 2014
No.RM : 06 74 06
Tanggal
masuk : 01 Juli 2014, jam 13.00 wita
Tanggal
operasi : 02 Juli 2014, jam 09.00 wita
Tanggal
pengkajian : 03 Juli 2014, jam 10.10 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / Suami
Nama : Ny ‘’D’’ / Tn
‘’S’’
Umur : 30 tahun / 45
tahun
Nikah : 1 x / ± 6 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA /
SMA
Pekerjaan : IRT / B.harian
Alamat : Jl.Seroja
B.
Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan
utama : Nyeri pada luka operasi di daerah perut
2. Riyawat
keluhan utama
a. Nyeri
perut dirasakan terutama bila melakukan pergerakan
b. Nyeri
dirasakan setelah operasi
c. Badannya
masih terasa lemah
d. Belum
dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari
C.
Riwayat Kesehatan Lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, DM dan Hipertensi
2. Tidak
ada riwayat alergi dan ketergantungan obat-obatan
3. Tidak
pernah dioperasi sebelumnya
D.
Riwayat Reproduksi
1. Riwayat
haid
a. Menarche : ± 14 tahun
b. Siklus
haid : 28-30 hari
c. Lamanya : 5-7 hari
d. Dismenorea : Tidak ada
2. Riwayat
KB
Tidak pernah menjadi akseptor KB
E.
Riwayat Kesehatan Sekarang
1. Pembesaran
perut pada abdomen sejak 1 tahun yang lalu
2. Nyeri
takan pada perut
3. Hasil
pemeriksaan palpasi di dapat ‘’Kista ovarium’’
F.
Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
1. Ibu
merasa cemas dengan keadaannya
2. Keluarga
selalu memberi support pada ibu
3. Keluarga
selalu membantu dalam memenuhi kebutuhan ibu
4. Ibu
dan keluarga selalu berdoa dan berserah diri kepada ALLAH SWT
G.
Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
1. Nutrisi
a.
Kebiasaan
Pola
makan : 3 kali sehari
Jenis
makanan : Nasi, Sayur, ikan, dan buah-buahan
Minum : 6-8 gelas sehari
b.
Setelah operasi : Ibu masih puasa
2.
Eliminasi
a.
Kebiasaan
BAB : 1 - 2 kali sehari, warna kecoklatan,
konsistensi
lunak
BAK : 3 - 5 kali sehari, warna kuning jernih,
bau amoniak
b.
Setelah operasi
BAK : Lancar perkateter
BAB : belum pernah
3.
Istirahat
a.
Kebiasaan
Tidur
siang : 1-2 jam jam sehari
Tidur
malam : 6-8 jam jam sehari
b.
Setelah operasi : Klien susah tidur karena
nyeri pada
daerah
abdoment
4.
Personal hygiene
a.
Kebiasaan
Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 3
kali sehari
Sikat
gigi : 2 kali sehari
Ganti
pakaian : Setiap mandi atau setiap kali basah /
lembab
b.
Setelah operasi : Ibu memenuhi kebutuhan
personal hygiene dengan dibantu oleh petugas dan keluarganya
H.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan Umum : Baik
2.
Kesadaran : Compposmentis
3.
Tanda-tanda vital
a.
Tekanan darah :
110 / 80 mmHg
b.
Nadi :
84
x/menit
c.
Suhu : 36,7 ̊C
d.
Pernafasan : 24 x/menit
4.
Kepala
Inspeksi : Rambut hitam, bersih, tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
5.
Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah meringis bila bergerak
dan
tampak cemas
6.
Mata
Inspeksi : Konjungtiva merah muda, dan skelera
tidak
ikterus
7.
Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, bersih
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8.
Gigi dan mulut
Inspeksi : Gigi tidak ada caries, mulut bersih, bibir
lembab
9.
Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
10. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar
limfe dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
11. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
12. Abdomen
Inspeksi : Tampak luka bekas
operasi yang tertutup kasa steril
13. Ekstremitas
Atas : Tampak terpasang infuse dengan
cairan
RL
Bawah : Tidak ada oedema dan varices
14. Genitalia
Inspeksi : Tidak ada oedema, terpasang kateter
tersambung
urin bag
15. Pemeriksaan
penunjang
SGOT : 13,0 k /l (
♂ :6 - 30 ; ♀ :6 – 25 )
Hb : 9,7 g /dl (
11,0 – 17,0 )
Kereatinin : 0,6 mg /dl ( ♂
:0,6 – 1,5 ; ♀ :0,5 – 1,2 )
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post operasi kista ovarium dengan
masalah nyeri luka operasi
1.
Post Operasi Kista Ovarium Hari Pertama
DS : Dioperasi tanggal 2 Juli 2014
Mengeluh nyeri perut bila bergerak
DO : Post operasi
kista ovarium
Tampak luka operasi tertutup kasa steril kering
Analisis dan Interpretasi
Data
a. Dihitung
dari tanggal 2 Juli 2014, jam 09.00 wita. Menandakan bahwa ibu dalam keadaan
masa post operasi hari pertama. (Ilmu Kebidanan, Sarwono 2010 hal 231)
b. Adanya
luka bekas operasi karena terputusnya kontuinitas jaringan pada perut
menyebabkan rusaknya pembuluh darah perifer dan serabut saraf. Pada saat ini
terjadi rangsangan pada hipotalamus sehingga terjadi pelepasan serotin dan
dronutrin rangsangan diteruskan ke otak (Saraf eferen) sehingga diespresikan
sebagai nyeri. (Manuaba, Ida Bagus Gede, 2006 hal 358)
2.
Nyeri Daerah Bekas Operasi
DS : Dioperasi
tanggal 2 Juli 2014
Mengeluh nyeri perut
DO : Post operasi kista ovarium hari
pertama
Tampak luka operasi tertutup kasa
Nyeri tekan pada daerah perut
Analisis dan Interprets Data
Adanya luka bekas operasi menyebabkan distensi pembuluh
darah an saraf disekitar Abdoment yang menyebabkan nyeri tekanan yang
diekspresikan ibu saat daerah perut ditekan.
(Ilmu
kebidanan Sarwono,2006 hal 348)
3.
Kecemasan
DS : Khawatir
tentang keadaannya
DO : Nampak ekspresi wajah ibu sedih
dengan keadaan
yang dialaminya
Ibu sering menanyakan keadaannya.
Analisis dan Interpretasi Data
Kurangnya pengetahuan ibu tentang penyakit yang
dialaminya menyebabkan ibu cemas, dan khawatir tentang keadaannya sehingga
timbul rasa takut yang kemudian merangsang Hipotalamus untuk menghasilkan
Hormon Adrenalin sehingga menyebabkan vasekontraksi pembuluh darah dan
menyebabkan ekspresi wajah tampak cemas. (Prawiroharjo Sarwono, Ilmu Kebidanan
2008 hal 669)
4.
Gangguan aktivitas sehari – hari
DS : Nyeri
bila bergerak.
DO : Ibu tampak lemah
Ibu dibantu petugas dan keluarganya dalam
pemenuhan kebutuhan sehari - hari
Analisis dan Interpretasi Data
Terbatasnya pergerakan karena adanya luka bekas operasi,
pasien masih lemah didukung oleh rasa nyeri, infuse dan kateter masih terpasang
sehingga tidak dapay melakukan aktifitas sehari – hari. (Prawiroharjo Sarwono,
Ilmu Kebidanan 2008 hal 670)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk melakukan
tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAAN / INTERVENSI
Diagnosa : Post operasi kista ovarium dengan
masalah nyeri luka
operasi
Tujuan :
1. Luka
operasi kista ovarium cepat kering
2. Nyeri
berkurang / teratasi
3. Kebutuhan
aktifitas sehari – hari terpenuhi
4. Kecemasan
berkurang / teratasi
5. Tidak
terjadi gangguan keseimbangan cairan
Kriteria :
1. Dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dialami
2. Dapat
melakukan mobilisasi yang baik
3. Dapat
melakukan aktifitas secara mandiri
4. Kecemasan
berkurang
5. Tidak
terjadi gangguan keseimbangan cairan
6. Lokasi
operasi kering dan sambut dengan baik
7. Tanda
– tanda vital :
a.
Tekanan darah : 90/60 – 130/90 mmHg
b.
Nadi : 60 – 80 x / menit
c.
Suhu :
36,5 °c – 37,5 °c
d.
Pernafasan :
16 – 24 x /menit
Rencana Tindakan
Tanggal 3 Juli 2014
1.
Jelaskan penyebab nyeri pada klien
Rasional : Penjelasan
tentang penyebab nyeri memberikan kepuasan dan kemudahan ibu sehingga tyidak
terlalu dikeluhkan.
2.
Jelaskan tentang pentingnya mobilisasi dini
Rasional : Mempercepat
penyembuhan dan memperlancar peredaran darah serta dapat melakukan mobilisasi
dengan baik.
3.
Anjurkan ibu untuk teknik relaksasi
(Aktivitas) bila tumbuh nyeri
Rasional : Teknik
relaksasi merupakan salah satu upaya
mengalihkan perhatian
ibu terhadap nyeri.
4.
Beri dukunga moril
Rasional : Pasien
dapat menerima penyakit yang dialami
dan proses penyembuhan penyakitnya setelah
operasi.
5.
Beri HE ibu tentang
a. Mengkonsumsi
makanan yang bergizi
Rasional
: Memenuhi kebutuhan dan membantu
proses penyembuhan dan memperbaiki sel baik.
b. Istirahat
yang cukup
Rasional : Istirahat dan tidur digunakan untuk
mengistirahatkan dan
memberi kesempatan
pada sel untuk
perbaikan dan pembelahan sel.
6.
Hitung belance cairan
Rasional : Menghitung
keseimbangan cairan sangat
penting mencegah terjadinya dehidrasi dan
oedema paru, kebutuhan cairan.
7.
Beri obat injeksi sesuai instruktur dokter
Rasional :
Antibiotik untuk membunuh kuman,
analgetik
untuk mengurangi rasa nyeri.
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 3 Juli 2014, jam 11.00 wita
1.
Menjelaskan penyebab terjadinya nyeri yang
disertai dengan pembesaran perut
2.
Menjelaskan kepada pasien tentang pentingnya
mobilisasi dini
3.
Menjelaskan pada ibu tentang tekhnik
relaksasi
4.
Memberikan dukungan moril
5.
Menjelaskan Healt Education pada ibu
6.
Mengevaluasi keseimbangan cairan
7.
Memberikan obat injeksi sesuai instruksi
dokter
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 3 Juli 2014, jam 14.00 wita
1.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
2.
Ibu dapat melakukan mobilisasi dengan baik
3.
Ibu mengerti tentang tekhnik relaksasi
4.
Rasa cemas teratasi dengan dukungan mobil
yang didapat
5.
Ibu mengerti dan bersedia melakukan Health
Education yang diberikan
6.
Keseimbangan cairan pada pasien dalam batas
normal
7.
Analgetik dan antibiotic untuk injeksi
-
Bioxin /12 jam
-
Ranitidin /8 jam
-
Ketoralaks /8 jam
-
Asam Traneksamat
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN
KEBIDANAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI
NY ’’D’’ DENGAN
POST OPERASI KISTA
OVARIUM HARI I
DI RSKDIA
PERTIWI
MAKASSAR
TANGGAL 3 JUNI 2014
No.RM : 06 74 06
Tanggal
masuk : 01 Juli 2014, jam 13.00 wita
Tanggal
operasi : 02 Juli 2014, jam 09.00 wita
Tanggal
pengkajian : 03 Juli 2014, jam 10.10 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny ‘’D’’ / Tn
‘’S’’
Umur : 30 tahun / 45
tahun
Nikah : 1 x / ± 6 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / B.harian
Alamat : Jl.Seroja
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Dioperasi
tanggal 2 Juli 2014, jam 09.00 wita
2. Badannya
terasa lemah
3. Nyeri
pada luka operasi
4. Ibu cemas
dengan keadaannya
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan
umum baik
2. Ekspresi
wajah ibu tampak meringis bila bergerak
3. Ada
nyeri tekan pada luka operasi
4. Tampak
luka operasi di tutup kain kasa
5. Pemenuhan
kebutuhan sehari – hari dibantu oleh petugas dan keluarga
6. Terpasang
infus dengan cairan RL
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post operasi kista ovarium hari pertama dengan
masalah
nyeri pada daerah luka operasi, ganggu
pemenuhan
aktivitas sehari – hari dan kecemasan
PLANNING ( P )
Tanggal
3 Juli 2014, jam 14.00 wita
1. Menjelaskan
penyebab terjadinya nyeri yang disertai dengan pembesaran perut
Hasil : Ibu
bisa beradaptasi dengan nyeri dan mengerti
dengan
keadaannya.
2. Menjelaskan
kepada pasien tentang pentingnya mobilisasi dini
Hasil : Ibu
dapat melakukan mobilisasi dengan baik
3. Menjelaskan
pada ibu tentang tekhnik relaksasi
Hasil : Ibu
mengerti tentang tekhnik relaksasi
4. Memberikan
dukungan moril
Hasil : Ibu
telah termotivasi menghadapi penyakitnya
5. Menjelaskan
Health Education pada ibu tentang
a. Mengkonsumsi
makanan bergisi
b. Istirahat
yang cukup
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melakukannya
6. Mengevaluasi
keseimbangan cairan
Hasil : Terpasang
infuse, Cairan RL botol ke II 28 tetes
/menit dan tekan urin 80 cc
7. Memberikan
obat injeksi sesuai instruksi dokter analgetik dan antibiotik
Hasil : Bioxon
/ 12 jam
Ketorolaks /8 jam
Ranitidin /8 jam
Asam traneksama
Tidak ada komentar:
Posting Komentar