ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NY “S” AKSEPTOR AKDR COOPER T DENGAN KEPUTIHAN
DI RSKDIA
PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24
JUNI 2014
No. Register : 05 98 00
Tanggal kunjungan : 25 Juni 2014, jam
10.30 wita
Tanggal pengkajian : 25 Juni 2014, jam
10.40 wita
Nama pengkaji : Desy Rustiwati R
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas
Istri / suami
Nama : Ny “S” / Tn
“M”
Umur : 42
tahun / 45 tahun
Nikah / lamanya : 1
kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Alauddin No.212
2. Data
Biologis / Fisiologis
a. Ibu
menjadi akseptor KB AKDR Cooper T 380 A bulan Januari 2014
b. Ibu
ingin control AKDR dan memeriksa keputihan yang dialaminya
3. Riwayat
Kesehatan Lalu
a. Ibu
tidak pernah mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan asma
b. Ibu
tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat – obatan
c. Ibu
tidak ada riwayat penyakit keturunan
d. Tidak
ada riwayat penyakit menular
e. Tidak
pernah mengalami keguguran
f. Tidak
pernah diopname dan dioperasi
4. Riwayat
Kesehatan Sekarang
Ibu akseptor AKDR Cooper T ± 5 bulan dan
mengeluh merasa risih sehubungan celana dalam yang selalu basah dan lembab pada
genetalia karena keluar cairan dari alat kelamin berupa lendir kental, tidak
berbau, tidak gatal sejak 3 hari yang lalu dengan jumlah yang banyak. Saat ini
ibu tidak sedang menderita penyakit menular, menurun dan penyakit infeksi
5. Riwayat
Reproduksi
a. Menarche : 15
tahun
b. Siklus
haid : 28 – 30 hari
c. Lamanya
haid : 5
– 7 hari
d. Dismenorhe : Tidak
ada
e. Banyaknya :
1 – 2 pembalut / hari
6. Riwayat
KB
Setelah
melahirkan anak pertama, ibu dan suami memutuskan untuk memakai alat
kontrasepsi suntik 3 bulanan, ibu telah menjadi akseptor suntikan selama ± 3
tahun dan tidak ada keluhan. Ibu berhenti menggunakan alat kontrasepsi suntik
karena ingin memakai alat kontrasepsi AKDR. Setelah pemakaian alat kontrasepsi
AKDR ± 5 bulan ibu mengeluh keluar lendir kental dari kemaluannya
7. Pengetahuan
Tentang Kesehatan
Ibu
sudah tahu efek samping dari AKDR tetapi ibu belum tahu cara cebok yang benar
dan cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
8. Riwayat
Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
a. Ibu
tinggal bersama dengan suami dan anaknya
b. Hubungan
ibu dan suami dan keluarga baik
c. Pola
intraksi ibu dengan orang lain baik
d. Pengambil
keputusan dalam keluarga adalah suami
e. Penghasilan
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
f. Merasa
cemas dengan keadaannya sekarang dan berharap setelah mendapat
g. Setelah
menjalankan shalat 5 waktu
9. Riwayat
Pemenuhan Kebutuhan Sehari – hari
a. Kebutuhan
Nutrisi
1) Frekuensi
makan : 3
kali sehari
2) Jenis
makanan : nasi, sayur, lauk pauk
3) Minuman : 6 – 8 gelas sehari
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada
perubahan
b. Kebutuhan
Eliminasi
BAB
1) Frekuensi : 1
kali sehari
2) Konsistensi : lunak
3) Warna : kecoklatan
BAK
1) Frekuensi : 4
– 5 kali sehari
2) Konsistensi : amoniak
3) Warna : kuning jernih
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada
perubahan
c. Kebutuhan
Istirahat
1) Tidur
siang : ± 2 jam sehari
2) Tidu
malam : ± 8 jam sehari
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada
perubahan
d. Personal
Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Gosok
gigi : 3 kali sehari
3) Kramas : 3 kali sehari
4) Ganti
pakaian : setiap kali mandi
Selama menggunakan kontrasepsi tidak ada
perubahan
10. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Ibu
tampak cemas dengan keputihan yang dialami
4. Berat
badan sebelum menggunakan KB : 64 kg
5. Berat
badab sekarang : 65 kg
6. Tinggu
badan : 155 cm
7. Pemeriksaan
tanda – tanda vital :
a) Tekanan
darah : 110/80
mmHg (N : 90/60-130/90 mmHg)
b) Nadi : 84 x/menit (N : 60-80
x/i)
c) Suhu : 37 ̊C (N :
36,5-37,5 ̊C)
d) Pernafasan : 20
x/menit (N : 16-24 x/i)
8. Pemeriksaan
Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut
hitam, ikal, tidak mudah rontok,
kulit kepala bersih dan tidak berketombe
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada wajah, tidak ada cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, konjungtiva
merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus
d. Mulut
dan gigi
Inspeksi : bibir
merah dan lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
gigi yang tanggal, dan lidah bersih
e. Hidung
Inspeksi : bersih,
tidak ada polip dan secret
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : tidak
ada serumen, simetris kiri dan
kanan
g. Leher
Inspeksi : tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : tonus
otot perut nampak longgar, tidak
ada bekas operasi, tampak striae
albicans
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
j. Genetalia
Inspeksi : tidak
ada oedema dan varises, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, tampak
cairan berupa lendir kental dan tidak
berbau
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
k. Ekstremitas
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
pada tungkai
Palpasi : tidak
oedema, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
Perkusi : refleks
patella (+/+)
9. Pemeriksaan
Inspekulo
a. Dinding
vagina : licin,
tidak ada benjolan / massa
b. Portio : mencucu, permukaan halus, warna
merah
muda, tidak ada erosi
c. Serviks : ada lendir kental, nampak benang AKDR
warna
putih
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Akseptor KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
1.
Akseptor KB AKDR Cooper T 380 A
DS : Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke II
tepatnya
bulan Januari sampai sekarang
DO : Akseptor AKDR Copper T 380 A
Analisis
dan Interpretasi data :
a. AKDR merupakan metode kontrasepsi pasca persalinan
yang cocok untuk ibu menyusui karena tidak mempengaruhi produksi ASI.(Panduan
Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2006 hal 34)
b. Waktu yang dianjurkan untuk memulai pemasangan
kontrasepsi pada ibu menyusui adalah pada 6 minggu pasca persalinan dan bahaya
perforasi dan ekspulsi lebih kecil. (Panduan Praktis Pelayanan
Kontrasepsi, 2006 hal 35)
c. Efektivitas AKDR
sangat tinggi yakni 0,56 kehamilan/ 100 perempuan dalam 1 tahun pertama
(1 kegagalan dalam 125 – 170 kehamilan ) dengan mekanisme kerja :
1) Mencegah terjadinya pembuahan yang memblok ovum dengan
sperma
2) Produksi local prostaglandin yang tinggi akan
menyebabkan terhambatnya implantasi
3) Timbulnya rekasi radang local yang nonspesifik di
dalam kavum uteri sehingga implantasi sel telur
yang dibuahi terganggu karena ion logam tembaga (Cu).
(Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi, 2006 hal 34-36)
2. Keputihan
DS : Ibu
merasa risih sehubungan celana dalamnya yang
selalu
basah
Ada
pengeluaran cairan berupa lendir yang kental,
tidak
gatal dan tidak berbau dari kemaluannya dengan
jumlah
yang banyak sejak 3 hari yang lalu
DO : Pada celana dalam ibu tampak cairan berupa
lendir
yang kental, tidak berbau
dengan diameter ± 3 cm
Pemeriksaan Inspekulo :
a. Dinding
vagina : licin,
tidak ada benjolan / massa
b. Portio : mencucu, permukaan halus,
warna merah muda, tidak ada
erosi
c. Serviks : ada
lendir kental, nampak
benang AKDR warna putih
Analisa dan Interpretasi Data
a. Cairan
putih yang keluar dari vagina biasa disebut keputihan ( flour albus ).
Keputihan yang berlebihan mungkin disebabkan oleh reaksi organ genetalia
terhadap benda asing yang biasanya terjadi dalam beberapa bulan pertama sampai
lima. (Manuaba 2009, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana hal 287)
b. Keputihan
merupakan salah satu efek samping yang sering ditemukan pada perempuan yang
menggunakan IUD. Selama cairan tersebut tampak bening (tidak berwarna), tidak
berbau, tidak banyak, dan tidak menimbulkan keluhan seperti gatal atau terbakar
pada kemaluan maka tidak khawatir
(Mochtar Rustam 2009 Sinopsis Obstetri hal 187)
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /
MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Akseptor KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
1. Infeksi
DS : Ibu mulai pasang IUD
setelah melahirkan anak ke II
sampai sekarang
DS : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Adanya cairan /
lendir kental, tidak berbau dan tidak
berwarna pada alat kelamin dan celana dalam
Analisis dan Interpretasi data :
a. Infeksi dapat disebabkan oleh alat-alat yang digunakan
sewaktu pemasangan dan pemeriksaan IUD (Sarwono Prawiroharjo,
Ilmu kebidanan 2010 hal 216)
b. Infeksi juga dapat terjadi karena sudah adanya infeksi
pada traktus genitalis yang disebabakan oleh personal hygiene kurang baik.
(Manuaba 2008, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana hal 171)
2. Ekspulsi
DS : Ibu ingin control AKDR
Ibu mulai pasang IUD setelah melahirkan anak ke II
sampai sekarang
DO : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Analisis dan Interpretasi data :
Ekspulsi AKDR dapat terjadi untuk sebagian atau
seluruhnya. Ekspulsi biasanya terjadi waktu haid dan dipengaruhi oleh :
a. Umur dan paritas : pada paritas yang rendah 1 atau 2,
kemungkinan ekspulsi dua kali lebih besar daripda paritas 5 atau lebih ,
demikian pula pada wanita muda ekspulsi lebih sering terjadi daripada wanita
yang umurnya lebih tua.
b. Lama pemakaian : Ekspulsi paling sering terjadi pada
tiga bulan pertama setelah pemasangan.
c. Ekspulsi sebelumnya : pada wanita yang pernah
mengalami ekspulsi, maka pada pemasangan kedua kalinya, kecenderungan terjadi
ekspulsi 50%.
(Sarwono
,Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka 2006, Jakarta hal 125)
3. Perforasi
DS : Ibu ingin control AKDR
DO : Akseptor AKDR Cooper T 380 A
Analisis dan Interpretasi data :
Umumnya
perforasi terjadi pada waktu pemasangan AKDR walaupun bisa terjadi pula
kemudian. Pada permulaan hanya ujung AKDR saja yang menembus dinding uterus,
tetapi lama-kelamaan dengan adanya kontraksi uterus, terdorong lebih jauh
menembus dinding uterus, sehingga akhirnya sampai ke rongga perut
(translokasi), kemungkinan adanya perforasi, harus diperhatikan apabila pada
pemeriksaan benang AKDR tidak teraba atau tidak kelihatan.
(Saifuddin Abdul Bari, 2007, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kontrasepsi hal 39)
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk perlunya
tindakan segera dan kolaborasi
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : Akseptor KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
Tujuan : AKDR tetap berada dalam rahim dengan letak dan
posisi yang bagus
Tidak terjadi
ekspulsi, infeksi dan perforasi
Keputihan
teratasi
Kriteria : Tidak teraba adanya AKDR ekspulsi
Benang (+), letak
baik, tidak tampak ekspulsi IUD,
dan tidak ada erosion
porsio
Keadaan ibu baik
Ibu tidak
mengeluarkan lendir kental
Rencana Tindakan
1. Jelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
Rasional : mengurangi
kecemasan serta menambah
pengetahuan ibu
2. Jelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
Rasional : agar
ibu mengetahui penyebab keputihan
3. Beritahu
ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
Rasional : agar
ibu merasa nyaman
4. Anjurkan
ibu untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
Rasional : agar
kuman – kuman tidak tumbuh dan
memperparah keputihan
5. Beri
terapi untuk keputihan yang dialami ibu
Rasional : agar
keputihan berkurang
6. Anjurkan
ibu untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
Rasional : agar
ibu datang sesui jadwal yang diberikan
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25 Juni 2014, jam 10.42 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
2. Menjelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
3. Memberitahu
ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
4. Menganjurkan
ibu untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
5. Memberi
terapi untuk keputihan yang dialami ibu
6. Menganjurkan
ibu untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 25 Juni 2014, jam 10.50 wita
1. Ibu
sudah mendapat informasi tentang keadaan dari kontrasepsinya yaitu IUD tetap
berada pada tempatnya
2. Ibu
sudah mendapat informasi tentang keputihan yang dialaminya dan dapat
menyebutkan kembali penyebabnya
3. Ibu
mengerti dan mampu mengulang kembali cara menjaga genetaliannya tetap bersih
dan kering
4. Ibu
berjanji menjaga daerah genetaliannya agar tidak lembab dan bersedia ganti
celana dalam setiap kali basah / lembab
5. Ibu
bersedia minum obat secara teratur
6. Ibu
berjanji akan melakukan kontrol / follow up 3 hari lagi atau jika terjadi
sesuatu
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
NY
“S” AKSEPTOR AKDR COOPER T DENGAN KEPUTIHAN
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
No. Register : 05 98 00
Tanggal kunjungan : 25 Juni 2014, jam
10.30 wita
Tanggal pengkajian : 25 Juni 2014, jam
10.40 wita
Nama pengkaji : Desy Rustiwati R
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “S” / Tn
“M”
Umur : 42
tahun / 45 tahun
Nikah / lamanya : 1
kali / ± 7 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Sultan Alauddin No.212
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
menjadi akseptor KB AKDR Cooper T 380 A bulan Januari 2014
2. Ibu
ingin control AKDR dan memeriksa keputihan yang dialaminya
3. Ibu
tidak pernah mempunyai riwayat penyakit jantung, DM, hipertensi, dan asma
4. Ibu
tidak ada riwayat alergi dan ketergantungan obat – obatan
5. Tidak
pernah mengalami keguguran, diopname dan dioperasi
6. Ibu
merasa risih sehubungan celana dalam yang selalu basah dan kering
7. Ibu
belum tahu cara cebok yang benar dan cara menjaga genetalianya tetap bersih dan
kering
8. Penghasilan
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
DATA
OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Ibu
tampak cemas dengan keputihan yang dialami
4. Pemeriksaan
tanda – tanda vital :
a) Tekanan
darah : 110/80
mmHg
b) Nadi : 84 x/menit
c) Suhu : 37 ̊C
d) Pernafasan : 20
x/menit
5. Pemeriksaan
Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut
hitam, ikal, tidak mudah rontok,
kulit kepala bersih dan tidak berketombe
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada
oedema pada wajah, tidak ada cloasma
gravidarum
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
c. Mata
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, konjungtiva
merah muda, sclera putih dan tidak
ikterus
d. Mulut
dan gigi
Inspeksi : bibir
merah dan lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada caries, tidak ada
gigi yang tanggal, dan lidah bersih
e. Hidung
Inspeksi : bersih,
tidak ada polip dan secret
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi : tidak
ada serumen, simetris kiri dan
kanan
g. Leher
Inspeksi : tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
h. Payudara
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, puting susu
menonjol, hiperpigmentasi pada areola
mammae
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
i. Abdomen
Inspeksi : tonus
otot perut nampak longgar, tidak
ada bekas operasi, tampak striae
albicans
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
j. Genetalia
Inspeksi : tidak
ada oedema dan varises, tidak ada
pembesaran kelenjar bartholini, tampak
cairan berupa lendir kental dan tidak
berbau
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
k. Ekstremitas
Inspeksi : simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices
pada tungkai
Palpasi : tidak
oedema, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
Perkusi : refleks
patella (+/+)
l. Pemeriksaan
Inspekulo
a) Dinding
vagina : licin,
tidak ada benjolan / massa
b) Portio : mencucu, permukaan halus,
warna
merah muda, tidak ada
erosi
c) Serviks : ada lendir kental, nampak benang
AKDR warna putih
ASSESMENT
( A )
Diagnosa : Akseptor KB AKDR Cooper T 380 A
Masalah aktual : Keputihan
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi, Ekspulsi dan
Perforasi
PLANNING
( P )
Tanggal
25 Juni 2014, jam 10.50 wita
1. Menjelaskan
pada ibu tentang keadaan dan kondisi AKDR
Hasil : Ibu
sudah mendapat informasi tentang keadaan dari
kontrasepsinya yaitu IUD tetap berada pada
tempatnya
2. Menjelaskan
pada ibu tentang keputihan yang dialaminya
Hasil : Ibu
sudah mendapat informasi tentang keputihan
yang dialaminya dan dapat menyebutkan kembali
penyebabnya
3. Memberitahu
ibu cara menjaga genetalianya tetap bersih dan kering
Hasil : Ibu
mengerti dan mampu mengulang kembali cara
menjaga genetaliannya tetap bersih dan kering
4. Menganjurkan
ibu untuk mengganti celana dalam setiap kali basah / lembab
Hasil : Ibu
berjanji menjaga daerah genetaliannya agar tidak
lembab dan bersedia ganti celana dalam setiap
kali
basah / lembab
5. Memberi
terapi untuk keputihan yang dialami ibu
Hasil : Ibu
bersedia minum obat secara teratur
6. Menganjurkan
ibu untuk kontrol atai follow up 3 hari lagi
Hasil : Ibu
berjanji akan melakukan kontrol / follow up 3 hari
lagi atau jika terjadi sesuatu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar