ASKEB PNC POST SC HARI II

ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KE DUA

NY “N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI

DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 28 JUNI 2014

No.Register                      :      06 71 89

Tanggal masuk                :      26 Juni 2014, jam 05.00 wita

Tanggal operasi              :      26 Juni 2014, jam 12.00 wita

Tanggal pengkajian         :      28 Juni 2014, jam 09.00 wita

Nama pengkaji                :      Desy Rustiwati R

LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.   Identitas Istri / suami

Nama                    :      Ny. “N”            /         Tn.”I”

Umur                     :      25 tahun         /         32 tahun

Nikah / lamanya   :      1 kali               /         ± 2 tahun

Suku                      :      Bugis              /         Bugis

Agama                  :      Islam               /         Islam

Pendidikan           :      SMP               /         SMP

Pekerjaan             :      IRT                  /         Wiraswasta

Alamat                  :      Jl.Landak Baru Lrg 8

B.   Data Biologis / Fisiologis

1.    Nyeri perut pada daerah operasi secsio caesaria

2.    Riwayat keluhan

a.    Sifat keluhan tidak menetap

b.    Mulai timbul setelah SC

c.    Lokasi keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah bekas SC)

d.    Upaya untuk mengurangi keluhan utama dengan istirahat (berbaring dengan posisi terlentang)

3.    Keluhan lain yang menyertai      :  produksi ASI masih kurang

C.   Riwayat Kesehatan yang Lalu

1.    Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali

a.    TT 1 tanggal 20 Januari 2014

b.    TT 2 tanggal 24 Februari 2014

2.    Ibu tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus

3.    Ibu tidak ada riwayat operasi dan opname

4.    Ibu tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan

5.    Tidak ada riwayat alergi

6.    Tidak pernah mengkomsumsi obat – obatan, alkohol dan rokok

D.   Riwayat Obstetri

1.    Riwayat Haid

a.    Menarche        :    13 tahun

b.    Siklus haid       :    28 – 30 hari

c.    Lama haid       :    5 – 6 hari

d.    Dismenorhea  :    Tidak ada

2.    Riwayat Ginekologi

a.    Tidak pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi

b.    Tidak pernah menderita penyakit menular seksual

E.   Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang

1.     G_I P₀ A₀

2.    HPHT tanggal 24 Oktober 2013

3.    TP tanggal 1 Juli 2014

4.    Ibu teratur memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali

5.    Ibu merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan

6.    Ibu mendapat imunisasi TT 2 kali

7.    Ibu dioperasi tanggal 26 Juni 2014 jam 12.00 wita

a.    Kala I

a)    Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak jam 03.00 wita disertai pengeluaran air

b)    Lamanya kala I ± 8 jam

c)    Hasil pemeriksaan dalam (VT) yang dilakukan oleh dokter

Keadaan vulva dan vagina       :    t . a . k

Keadaan Portio                         :    Melesap

Pembukaan                                :    10 cm

Ketuban                                      :    ( - )

Presentase                                 :    Kepala

Penurunan                                  :    Hodge II

Penumbungan                            :    Tidak ada

Molase                                        :    Tidak ada

Kesan panggul                           :    Normal

Pelepasan                                  :    Lendir dan darah

b.    Kala II

a)    Lamanya ± 30 menit

b)    Bayi lahir pukul 12.30 wita

c)    BBL                     :    2950 gram

d)    PBL                     :    49 cm

e)    Jenis kelamin     :    laki – laki

f)     A / S                     :    8/10

g)    Jenis persalinan sectio saesarea dengan indikasi KPD

c.    Kala III

a)    Plasenta lahir lengkap pada jam 12.40 wita, selaput kotiledon lahir lengkap

b)    Pendarahan ± 450 cc

d.    Kala IV

Jam Ke	Waktu	Tekanan Darah	Nadi	TFU	Kandung Kemih	Kontraksi Uterus	Perdarahan
I	13.00Wita	120/80mmHg	80x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	35 cc
	13.15Wita	120/70mmHg	80x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	35 cc
	13.30Wita	120/80mmHg	82x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	30 cc
	13.45Wita	110/80mmHg	78x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	25 cc
II	14.15 wita	110/70mmHg	78x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	15 cc
	14.45 wita	110/70mmHg	80x/i	1jrbpst	Kosong	Baik	10 cc

F.    Riwayat KB

Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB

G.   Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spritual

1.    Berharap agar kondisi dan bayinya sehat

2.    Hubungan ibu dengan keluarga atau suami baik

3.    Pengambil  keputusan dalam keluarga adalah suami

4.    Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari

5.    Segela sesuatu yang terjadi diserahkan kepada Tuhan yang Maha Esa

H.   Riwayat Kebutuhan Dasar

1.    Nutrisi

Kebiasaan

a.    Pola makan                 :      3 x sehari

b.    Jenis makanan           :      nasi, sayur, ikan, tahu, dan tempe

c.    Minum                          :      air putih, susu

Post Op                             :      ibu belum diperbolehkan makan

                                                   pada hari pertama

2.    Eliminasi

Kebiasaan BAB

a.    Frekuensi                    :      1 x sehari

b.    Konsistensi                 :      lunak

c.    Warna                          :      kecoklatan

Post Op                             :      ibu belum pernah BAB

Kebiasaan BAK

a.    Frekuensi                    :      6 x sehari

b.    Konsistensi                 :      amoniak

c.    Warna                          :      kuning jernih

Post Op                             :      ibu BAK melalui kateter

3.    Istirahat

Kebiasaan

a.    Tidur siang                  :      ± 2 jam sehari

b.    Tidur malam                :      ± 8 jam sehari

Post Op                             :      istirahat terganggu karena

                                                   perasaan sakit pada daerah

                                                   abdomen (bekas operasi)

4.    Personal Hygiene

Kebiasaan

a.    Mandi                           :      2 x sehari

b.    Gosok gigi                   :      3 x sehari

c.    Kramas                        :      3 x seminggu

d.    Mengganti pakaian    :      setiap kali mandi dan setiap kali

                                             basah / lembab

Post Op                             :      ibu menyeka badannya dengan

                                                   waslap di tempat tidur, ganti

                                                   pakaian tiap kali basah / lembab,

                                                   dilakukan vulva hygiene setiap hari

I.      Pemeriksaan Fisik

1.    Keadaan umum       :    Baik

2.    Kesadaran               :    Composmentis

3.    Pemeriksaan tanda – tanda vital:

a.    Tekanan darah  :    110/70 mmHg ( N : 90/60 –130/90 mmHg)

b.    Nadi                    :    76 x/i                 ( N : 60 – 90 ^x/i )

c.    Suhu                    :    36,9 ^oC             ( N : 36,5 – 37,5^oC)

d.    Pernafasan        :    20 x/i                 ( N : 16 – 24 ^x/i )

4.    Pemeriksaan khusus

a.    Kepala
Inspeksi              :    rambut berwarna hitam, kulit kepala tidak

                                 berketombe, rambut tidak mudah rontok,

                                 tidak ada benjolan

Palpasi               :    tidak ada benjolan dan nyeri

                                 tekan

b.    Wajah

Inspeksi              :    simetris kiri dan kanan, tidak ada

                                 cloasma gravidarum

                                 gravidarum

Palpasi               :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

c.    Mata
Inspeksi              :    tidak ada secret, simetris kiri dan

                                 kanan, konjungtiva merah muda

                                 dan sklera putih

d.    Hidung
Inspeksi              :    tidak ada polip atau secret

Palpasi               :    tidak ada benjolam dam myeri tekan

e.    Mulut dan gigi

Inspeksi              :    bibir lembab, tidak ada caries pada gigi,

                                 tidak ada gigi yang tanggal , bibir tidak

                                 pecah-pecah , lidah tidak kotor

f.      Telinga
Inspeksi              :    bersih , simetris kiri dan kanan ,

                                 tidak ada serumen

g.    leher    

Inspeksi              :    tidak ada pembesaran kelenjar

                                 tyroid, kelenjar limfe dan vena

                                 jugularis

Palpasi               :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

h.    Payudara
Inspeksi              :    simetris kiri dan kanan, puting

                                 susu terbentuk , hiperpigmentasi

                                 pada areola mammae
Palpasi               :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

i.      Abdomen

Inspeksi              :    nampak luka operasi yang masih basah

                                 dan ditutup kasa
Palpasi               :    ada nyeri tekan, TFU 2 jrbpst

j.      Genetalia
Inspeksi              :    tampak pengeluaran lochia rubra, tidak

                                 ada oedema dan varices, tidak ada

                                 pembesaran kelenjar bartholini

Palpasi               :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

k.    Ekstremitas

Inspeksi              :    simetris kiri dan kanan , tidak ada

                                 varices pada tungkai
palpasi                :    tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi                :    refleks patella (+/+)

5.    Pemeriksaan penunjang

a.    Darah                 :    HB : 11,2 gr %

b.    Urine                   :    albumin ( - )

                                 Reduksi ( - )

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa         :      Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas operasi

                                 dengan gangguan pola tidur

1.    Post SC hari ke II

DS        :      ibu dioperasi tanggal 26 Juni 2014, jam 12.00

DO        :      Tanggal pengkajian 28 Juni 2014, jam 09.00 wita

                     TFU 2 jrbpst

                     Kontraksi uterus baik

                     Pengeluaran lochia rubra

Analisa dan Interpretasi Data:

a.    Dihitung dari tanggal operasi 26 Juni 2014 ke tanggal pengkajian 28 Juni 2014 menandakan ibu dalam masa post SC hari II dengan TFU 2 jrbpst. (Prawiroharjo, Sarwono, 2008 hal 237)

b.    Uterus teraba bundar dan keras menandakan kontraksi uterus baik. (Ilmu Kebidanan 2010,hal 24)

c.    Lochia tidak lain dari secret luka yang berasal dari luka dalam rahim terutama luka plasenta pada hari 1 – 3 hari. Lochia berupa darah berwarna kemerah – merahan disebut lochia rubra. ( Sarwono, Ilmu kebidanan,2010 hal 122)

2.    Nyeri Luka Operasi

DS        :      Nyeri pada luka bekas operasi

DO        :      Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak

                     Tampak adanya luka jahitan ditutupi oleh verban

                     Adanya nyeri tekan pada daerah perut

Analisan dan Interpretasi Data:

              Adanya luka bekas operasi mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan zat kimia yang merangsang aktivitas reseptor nyeri yang dipersepsikan sebagai rasa sakit nyeri oleh ibu. (Manuaba, Ida Bagus Gede 2007 hal 335)

3.    Gangguan Pola tidur

DS        :      istirahat kurang karena nyeri pada luka bekas operasi

DO        :      ibu terlihat lemah

                     Ekspresi wajah meringis bila bergerak

Analisa dan Interpretasi Data:

              Nyeri yang dirasakan oleh ibu dapat mempengaruhi seluruh sehingga menyebabkan gangguan pola tidur  (Saifuddin,2008 hal 39 – 40)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa                   :    Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas operasi

                                        dengan gangguan pola tidur

Masalah potensial    :    Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi

DS         :      Nyeri luka bekas operasi

DO        :      Luka jahitan masih basah

                     Terdapat jahitan dibagian abdomen yang tertutupi kasa

                     steril

Analisa dan Interpretasi Data:

                        Adanya luka bekas operasi merupakan pintu masuknya kuman patogen dan menjadi tempat untuk berkembangbiaknya mikroorganisme sehingga dapat dapat menimbulkan infeksi. Terputusnya continuitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyaknya pembuluh darah yang pecah dan keluarnya lochia dari kavum uteri menyebabkan kuman patogen mudah masuk ke dalam             serviks dan vagina dapat menyebabkan infeksi. (Ilmu kebidanan, 2010 hal 52)

LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY / KOLABORASI

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat – obatan

a.    Cefodroxil                      2 x 1

b.    Asam mefenamat         3 x 1

c.    SF                                   1 x 1

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI

Diagnosa                   :      Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas

                                           operasi dengan gangguan pola tidur

Masalah potensial    :      Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi

Tujuan                        :      Post SC berlangsung normal

                                           Nyeri berkurang atau teratasi

                                           Dapat beristirahat yang cukup

                                           Tidak terjadi infeksi luka operasi

Kriteria                       :      Keadaan umum baik, ditandai dengan tanda –

                                           tanda vital dalam batas normal

                                           Proses involusio berlangsung normal

                                           Ibu tidak mengeluh nyeri

                                           Luka operasi kering

Rencana Tindakan

1.    Jalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya

Rasional        :      pasien akan merasa nyaman sehingga

                               memudahkan komunikasi

2.    Anjurkan ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap

Rasional        :      dengan mobilisasi aktif dapat mempercepat

                               penyembuhan luka

3.    Ciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien

Rasional        :      dengan menciptakan suasana yang tenang,

                               pasien dapat beristirahat tanpa terganggu oleh

                               suara bising

4.    Jelaskan penyebab nyeri

Rasional        :      pasien dapat beradaptasi dengan nyeri

5.    Berikan pendidikan kesehatan tentang :

a.    Personal hygiene

b.    Gizi seimbang

Rasional        :      personal hygiene yang baik dapat memberi rasa

                               nyaman pada ibu serta mengurangi  kesempatan

                               mikroorganisme untuk masuk dan

                               berkembangbiak dalam tubuh dan dengan gizi

                               seimbang kebutuhan nutrisi ibu akan terpenuhi

6.    Kolaborasi dengan dokter tentang obat yang diberikan

Rasional        :      digunakan untuk mengurangi rasa nyeri dan untuk

                               membunuh kuman penyebab penyakit

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 28 Juni 2014, jam 09.10 wita

1.    Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya

2.    Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap

3.    Menciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien

4.    Menjelaskan penyebab nyeri

5.    Memberikan pendidikan kesehatan tentang :

c.    Personal hygiene

d.    Gizi seimbang

6.    Mengkolaborasi dengan dokter tentang obat yang diberikan

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 28 Juni 2014, jam 09.25 wita

1.    Ibu dan keluarga memberi respon terhadap penyampaian yang diberikan

2.    Ibu sudah melakukan aktivitas ringan

3.    Suasana kamar sudah tenagng dan pengunjung pasien Cuma 2 orang

4.    Ibu mengerti dan mau melakukannya

5.    Ibu mengerti dan mau melakukannya

6.    Ibu mau mengkomsumsi obat – obatan yang diberikan

ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KE DUA

NY “N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI

DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR

TANGGAL 28 JUNI 2014

No.Register                      :      06 71 89

Tanggal masuk                :      26 Juni 2014, jam 05.00 wita

Tanggal operasi              :      26 Juni 2014, jam 12.00 wita

Tanggal pengkajian         :      28 Juni 2014, jam 09.00 wita

Nama pengkaji                :      Desy Rustiwati R

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama                    :      Ny. “N”            /         Tn.”I”

Umur                     :      25 tahun         /         32 tahun

Nikah / lamanya   :      1 kali               /         ± 2 tahun

Suku                      :      Bugis              /         Bugis

Agama                  :      Islam               /         Islam

Pendidikan           :      SMP               /         SMP

Pekerjaan             :      IRT                  /         Wiraswasta

Alamat                  :      Jl.Landak Baru Lrg 8

DATA SUBJEKTIF ( S )

1.    Ibu dioperasi tanggal 26 Juni 2014, jam 12.00

2.    Nyeri pada luka bekas operasi

3.    Istirahat kurang karena nyeri pada luka bekas operasi

DATA OBJEKTIF ( O )

1.    Tampak luka operasi yang masih basah

2.    TFU 2 jrbpst

3.    Kontraksi uterus baik , teraba bundar dan keras

4.    Pengeluaran lochia rubra

5.    Ekspresi wajah tampak meringis bila bergerak

6.    Adanya nyeri tekan pada daerah perut

ASSESMENT ( A )

Diagnosa                   :      Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas

                                           operasi dengan gangguan pola tidur

Masalah potensial    :      Antisipasi terjadinya infeksi luka operasi

PLANNING ( P )

Tanggal 28 Juni 2014, jam 09.25 wita

1.    Menjalin komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya

Hasil               :      Ibu dan keluarga memberi respon terhadap

                               penyampaian yang diberikan

2.    Menganjurkan ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap

Hasil               :      Ibu sudah melakukan aktivitas ringan

3.    Menciptakan suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien

Hasil               :      Suasana kamar sudah tenagng dan pengunjung

                               pasien Cuma 2 orang

4.    Menjelaskan penyebab nyeri

Hasil               :      Ibu mengerti dan mau melakukannya

5.    Memberikan pendidikan kesehatan tentang :

a.    Personal hygiene

b.    Gizi seimbang

Hasil               :      Ibu mengerti dan mau melakukannya

6.    Mengkolaborasi dengan dokter tentang obat yang diberikan

Hasil               :      Ibu mau mengkomsumsi obat – obatan yang

                               diberikan