ASUHAN KEBIDANAN
INTRANATAL CARE PATOLOGI
NY “J” GESTASI 37
MINGGU DENGAN KPD
DI RSKDIA PERTIWI
MAKASSAR
TANGGAL 30 JUNI 2014
No.
RM : 04 . 86 . 00
Tanggal
masuk : 30 Juni 2014 , jam 15.50 wita
Tanggal
pengkajian : 30 Juni 2014, jam 16.00 wita
Tanggal
partus : 30 Juni 2014, jam 19.30 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
ibu dan suami
Nama
: Ny “J” /
Tn “A”
Umur
: 30 tahun /
32 tahun
Nikah/lamanya
: 1
x / ± 3 tahun
Suku
: Bugis /
Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: JL.Indah 4
B.
Riwayat Kehamilan
1. GI
P0 A0
2. HPHT
tanggal 14 Oktober 2013
3. TP
tanggal 21 Juni 2014
4. Pergerakan
janin pertama kali dirasakan sejak bulan Februari
5. Riwayat
ANC
Trimester
I : 1
kali
Trimester
II : 1
kali
Trimester
III : 2
kali
6.
Ibu telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2
kali :
TT I
: Tanggal 13 Januari 2014
TT
II : Tanggal 10 Februari 2014
C.
Riwayat Persalinan Sekarang
1. Ibu
masuk rumah sakit dengan keluhan keluar air dari jalan lahir sejak tanggal 30
Juni 2014 jam 00.20 wita
2. Ibu
merasa gatal pada daerah genetalia luar sejak 3 hari yang lalu
3. Untuk
mengatasinya ibu mencuci genetalia luar dengan air hangat setelah berkemih atau
terasa sangat gatal
D.
Riwayat Kesehatan Lalu
1. Tidak
ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan PMS
2. Ibu
tidak pernah mendapat transfusi darah
3. Ibu
tidak ada riwayat opname dan operasi
4. Ibu
tidak ada riwayat alergi terhadap makanan
5. Ibu
tidak pernah ketergantungan obat – obatan
E.
Riwayat KB
Ibu
tidak pernah menjadi akseptor keluarga berencana
F.
Riwayat Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
1. Ibu
dan keluarga merasa khawatir dengan keadaan ibu dan janin
2. Pengambilan
keputusan dan keluarga adalah suami
3. Pola
interaksi ibu dengan orang lain baik
4. Ibu
beragama islam dan rajin beribadah
5. Penghasilan
suami cukup untuk biaya kebutuhan sehari – hari
6. Ibu
dibantu oleh suami dalam mengerjakan pekerjaan rumah
7. Biaya
persalinan ditanggung oleh suami
G.
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan
Nutrisi
- Kebiasaan
a.
Frekuensi makan : 3 kali sehari
b.
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk
pauk
c.
Frekuensi minum : 6 - 7gelas sehari
-
Selama inpartu : makanan
tidak dihabiskan dan
minuman
hanya sesuai
kebutuhan
2.
Kebutuhan Eliminasi
-
Kebiasaan
a.
BAK : 5 – 6 kali sehari
b.
BAB : 1 – 2 kali sehari
-
Selama inpartu : ibu belum
pernah BAB dan sudah
2
kali BAK
3.
Kebutuhan Istirahat
-
Kebiasaan
a.
Tidur siang :
± 2 jam sehari
b.
Tidur malam :
± 8 jam sehari
-
Selama inpartu : ibu tidak
pernah tidur karena
merasa
terganggu akibat nyeri
perut
tembus belakang
4.
Personal Hygiene
-
Kebiasaan
a.
Mandi :
2 kali sehari
b.
Gosok gigi :
3 kali sehari
c.
Kramas :
3 kali seminggu
d.
Ganti pakaian : setiap kali
lembab dan setiap kali
selesai
mandi
-
Selama inpartu : belum pernah
mandi, gosok gigi,
kramas,
dan ganti pakaian
H.
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum :
baik
2.
Kesadaran :
composmentis
3.
Ibu tampak cemas dengan keadaannya
4.
Tanda-Tanda Vital
a.
TD : 120/70 mmHg (N :
90/60-130/90 mmHg)
b.
N : 86 x/menit (N : 60-90 x/menit)
c.
S : 37,2 ̊̊̊̊̊C (N : 36,5-37,5 ̊C)
d.
P : 20 x/menit (N : 16-24 x/menit)
5. Pemeriksaan
Khusus
a. Kepala
Inspeksi : rambut dan kulit kepala bersih, rambut lurus
dan hitam, tidak
mudah rontok
Palpasi : tidak ada massa atau benjolan dan nyeri
tekan
b. Wajah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak pucat, tidak ada
cloasma
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan, tidak ada
oedema
c. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, konjungtiva merah
muda, sklera putih
d. Hidung
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada secret dan
polip
e. Mulut
Inspeksi : mulut bersih, gigi bersih, tidak ada sariawan,
bibir merah dan
lembab, tidak ada caries dan
gigi berlubang, gusi
merah muda dan lida tidak
kotor
f. Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih dan tidak ada
serumen
g. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe,
vena jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h. Dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : pernapasan normal
i. Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting susu menonjol,
tampak hiperpigmentasi pada areola
mammae, tonus otot payudara tampak kencang, tidak ada pengeluaran colostrum
saat puting susu dipencet
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
j. Abdomen
Inspeksi : pembesaran perut sesuai dengan usia
kehamilan, tampak
linea nigra, tampak striae
livide, tonus otot
perut tampak tegang, tidak
ada luka bekas
operasi
Palpasi
: Leopold I : TFU 3 jrbpx (32 cm), teraba
bokong
Leopold II : punggung kiri
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP (Divergen)
Lingkar perut : 97 cm
TBJ : 32 cm x 97 cm = 3104
gram
Kontraksi uterus 3 x dalam 10 menit, durasi
< 20 detik
Tidak ada massa / benjolan dan nyeri tekan
pada saat palpasi
Auskultasi
: DJJ 140 x/menit pada perut
ibu sebelah kiri
k. Genetalia
Inspeksi : tidak ada varices, tampak pengeluaran lendir
dan darah
Palpasi : tidak ada oedema
Vagina Toucher (VT), tanggal 13 Februari
2014 jam 16.00 wita
1)
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
2)
Keadaan portio : lunak
dan tebal
3)
Pembukaan serviks : 3 cm
4)
Keadaan ketuban : (-) jernih
5)
Presentase :
Kepala
6)
Penurunan :
Hodge I
7)
Penumbungan :
Tidak ada
8)
Molase :
Tidak ada
9)
Kesan panggul : Normal
10) Pelepasan
: Lendir dan darah
l. Ekstremitas
atas dan bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak ada varices
Palpasi : tidak ada oedema,
Perkusi : refleks patella +/+
6. Pemeriksaan
Lab :
Sudah mengambil sampel darah sementara
menunggu hasil
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
GI P0 A0,
Gestasi 37 minggu, Situs memanjang,
punggung kiri, Presentase Kepala, BDP (Divergen),
Intrauterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik,
Keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase laten
dengan ketuban pecah dini
1.
GI P0 A0
DS :
Ibu hamil pertama dan tidak pernah
keguguran
DO : Tonus otot perut tampak tegang
Tampak linea nigra dan striae livide
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Seorang
wanita sehat yang sebelumnya mengalami menstruasi secara spontan, teratur
setiap bulan dan kemudian berhenti,itu merupakan salah satu tanda kehamilan.
Dan ini merupakan kehamilan kedua ibu dan sebelumnya pernah mengalami keguguran
(Mac.Donald Cunning Han,2008 hal 132)
b. Tonus
otot tampak tegang disebabkan belum terjadi peregangan pada kehamilan
sebelumnya dan nampak linea nigra dan striae albicans karena terjadinya
hiperpigmentasi kulit oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) lobus
hypofisis anterior dan pengaruh kelenjar supra renalis yang meningkat setelah
persalinan,striae livide ini akan berubah warna menjadi putih yang disebut
striae albicans. (Prawirohardjo Sarwono, 2009 hal 131)
2.
Gestasi 37 minggu
DS : HPHT tanggal 14 Oktober 2013
Umur kehamilan ± 9 bulan
DO : Tanggal pengkajian 30 Juni 2014 jam 16.00
wita
TFU 3 jrbpx
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Dari
HPHT tanggal 14 Oktober 2013 sampai tanggal pengkajian 13 Februari 2014 maka
gestasi 37 minggu. (Obstetri Fisiologi,UNPAD 2009,hal 127)
b. TFU
dalam cm dibagi 3,5 = 32 / 3,5 = 9,14 , berarti usia kehamilan ibu berdasarkan
perhitungan Mac Donald adalah 9 bulan (Obstetri Fisiologi,UNPAD 2009,hal 162)
3.
Situs Memanjang
DS : Pergerakan janin kuat pada sebelah kanan perut
ibu
DO : Leopold II : Punggung Kiri
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Letak
janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu ibu di mana letak sumbu panjang janin
berhadapan atau sejajar dengan sumbu panjang ibu sama yaitu memanjang
(Manuaba,2008 hal 154)
b. Pada
leopold II pada sisi kiri perut ibu menandakan bagian punggung janin dan pada
sisi kanan perut ibu terasa pergerakan janin sangat kuat (Obstetri William, 2010
hal 207)
4.
Punggung Kiri
DS : Merasakan pergerakan janin kuat pada sebelah
kanan perut ibu
Do : Leopold II : Punggung Kiri
Analisa
dan Interpretasi Data
Pada
palpasi leopold II teraba punggung kiri (teraba keras,lebar,dan datar seperti
papan) dan pada sisi kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin seperti
kaki, tangan, dan lutut sehingga pergerakan janin kuat pada sebelah kanan perut
ibu. (Manuaba,2007 hal 156)
5.
Presentase Kepala
DS : Ibu merasa ada tekanan keras pada perut
bagian bawah
DO : Leopold I : teraba bokong
Leopold III : teraba kepala
Analisa
dan Interpretasi Data
Pada
leopold I teraba bagian yang lebar dan lembek pada daerah fundus uteri dan pada
leopold III teraba bagian keras, bulat dan melenting pada daerah sympisis, ini
menandakan bagian yang terendah adalah kepala . (sarwono,Ilmu Kebidanan 2006
hal 158)
6.
BDP
DS : Ibu selalu ingin buang air kecil
DO : Leopold IV : BDP (Divergen)
Analisa
dan Interpretasi Data
Pada
leopold IV kedua tangan sudah tidak bisa bertemu lagi(divergen). Ini menandakan
bahwa bagian terendah janin telah masuk PAP (BDP). (Obstetri Fisiologi
Padjajaran,2007 hal 163)
7.
Intrauterine
DS : Tidak pernah mengalami nyeri perut selama
hamil
Umur kehamilan ± 9 bulan
DO : Leopold I :
3 jrbpx (32 cm), teraba bokong
Leopold
II : punggung kiri
Leopold
III : Kepala
Leopold
IV : BDP (Divergen)
Tidak
ada nyeri tekan saat palpasi
Pembesaran
perut sesuai dengan umur kehamilan
DJJ
terdengar kuat,jelas dan teratur pada perut ibu sebelah
kiri
dengan frekuensi 140 x/menit
Analisa
dan Interpretasi Data
Kehamilan intrauterine dapat ditandai dengan tidak
adanya nyeri perut selama hamil, pembesaran perut sesuai dengan umur kehamilan
dan pada pemeriksaan fisik palpasi leopold I, II, III, dan IV teraba jelas
bagian-bagian janin dan tidak ada rasa nyeri saat palpasi abdomen,hingga umur
kehamilan 9 bulan berarti janin mengalami pertumbuhan dan perkembangan
(Obstetri Fisiologi,UNPAD Bandung , 2007 hal 214)
8.
Tunggal
DS : Pergerakan janin hanya pada satu sisi saja
yaitu sebelah
kanan
perut ibu
DO : Pembesaran perut sesuai dengan umur
kehamilan
DJJ
terdengar kuat,jelas dan teratur pada perut ibu sebelah
kiri
dengan frekuensi 140 x/menit
Leopold I : teraba bokong
Leopold III : teraba kepala
Analisa
dan Interpretasi Data
a. Teraba
satu bokong, satu punggung,dan satu kepala menandakan janin tunggal. (Ilmu
Kebidanan,2006 hal 129)
b. Pembesaran
perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian besar janin pada lokasi yang
berbeda, bagian kepala pada kuadran bawah perut ibu, bagian bokong pada kuadran
atas perut ibu. Pada kehamilan tunggal hanya terdengar satu bunyi jantung janin
dengan perbedaan sekitar 10 denyutan permenit. (sarwono,Ilmu Kebidanan 2008 hal
159)
9.
Hidup
DS : Pergerakan janin kuat sebelah kanan perut
ibu
DO : DJJ terdengar kuat,jelas dan teratur pada
perut ibu sebelah
kiri
dengan frekuensi 140 x/menit
Analisa
dan Interpretasi Data
Adanya
pergerakan janin yang dirasakan ibu serta DJJ terdengar jelas dengan frekuensi
140 x/menit yang menandakan janin hidup. (Mochtar.R Synopsis
Obstetri 2007 hal 23)
10.
Keadaan janin baik
DS : Pergerakan
janin kuat sebelah kanan perut ibu
DO : DJJ
terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 140 x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
DJJ
dalam batas normal (120-160 x/menit) dengan frekuensi 140 x/menit
yang terdengar jelas, kuat, dan teratur serta pergerakan janin yang kuat
dirasakan ibu merupakan indicator yang menunjang bahwa janin dalam keadaan
baik. ( Sinopsis Obstetri Jilid I 2008
hal 50)
11.
Keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase
laten dengan ketuban pecah dini
DS : HPHT
tanggal 14 Oktober 2013
Keluar
air dari jalan lahir tanggal 30 Juni 2014 jam 00.20 wita
DO : TP
tanggal 21 Juli 2014
Kontraksi
uterus baik
Tampak
pelepasan air ketuban dari jalan lahir
VT : pembukaan
: 3 cm
Ketuban
: ( - )
Analisa dan Interpretasi Data
a. HPHT
tanggal 14 Oktober 2013, maka usia gestasi saat pengkajian terhitung 37 minggu.
Kontraksi uterus yang teratur merupakan tanda mulainya persalinan ( Sinopsis
Obstetri jilid I 2009 hal 52)
b. Di
katakan ketuban pecah dini apabila sebelum pembukaan 3 cm pada primigravida dan
pembukaan 5 cm pada multigravida. (Sarwono,Ilmu Kebidanan 2010 hal 211)
c. Pada
akhir kehamilan janin mulai memproduksi hormone yang menstimulasi mulainya
persalinan disebut dengan oksitocyn dan prostaglandin, kedua hormone ini
dialirkan dari jalan lahir masuk ke sirkulasi darah ibu kemudian merangsang
peningkatan produksi oksitocyn dan prostaglandin dari ibu sendiri. Hal inilah
yang menjelaskan bahwa persalinan oleh karena adanya factor yang berasal dari
ibu dan janin (Obstetri Fisiologi UNPAD Bandung 2010 hal 213)
d. Penurunan
kadar hormone progesterone dan stimulasi oksitocyn serta pengaruh tekanan janin
terhadap saraf fleksus frankenhauser yang menyebabkan serviks terbuka dan
semakin menipis, sehingga pembuluh kapiler sekitar mulut rahim pecah dan
mengakibatkan adanya pelepasan darah isekitar lender yang pada masa kehamilan
berada pada kanalie servikalis (synopsis obstetri, 2010 hal 25).
e. Bila
terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah akibat kurangnya
vaskularisasi dan jaringan ikat sehingga mudah pecah (Mochtar R Sinopsis
Obstetri 2008 hal 24)
12.
Kecemasan
DS : keluar air sejak tanggal 30 Juni 2014 jam
00.20 wita
Ini
merupakan kehamilan pertama
DO : Ekspresi wajah tampak cemas
Analisis
dan interpretasi data :
Ibu
khawatir akan keadaan janinnya karena ketuban sudah pecah sejak tanggal 30 Juni
2014 jam 00.20 wita (Obstetri Fisiologi UNPAD Bandung 2010 hal 213)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa :
GI P0 A0,
Gestasi 37 minggu, Situs memanjang,
punggung kiri, Presentase Kepala, BDP (Divergen),
Intrauterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik,
Keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase laten
dengan ketuban pecah dini
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi jalan lahir
Antisipasi
terjadinya gawat janin
1. Antisipasi
terjadinya infeksi jalan lahir
DS : Ada
pengeluaran air ketuban dari jalan lahir sejak
tanggal
30 Juni 2014 jam
00.20 wita
DO : Hasil VT : ketuban negatif
Tampak pengeluaran dari
jalan lahir berwarna jernih
Tanda – tanda vital:
a.
TD : 120/70 mmHg
b.
N : 86 x/menit
c.
S : 37,2 ̊̊̊̊̊C
d.
P : 20 x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
Pecahnya
ketuban mengakibatkan pengeluaran air ketuban dimana hal tersebut merupakan
media perkembangbiakkan mikroorganisme atau gen yang masuk secara asenden
melalui serviks yang terbuka. (sarwono,Ilmu Kebidanan 2006 hal 158)
2. Antisipasi
terjadinya gawat janin
DS : Ada
pengeluaran air ketuban dari jalan lahir sejak tanggal 30
Juni 2014 jam 00.20
wita
DO : Hasil VT : ketuban negatif
DJJ : 140 x/menit
Analisa
dan Interpretasi Data
Pecahnya ketuban mengakibatkan berkurangnya suplai
oksigen yang mengalir ke janin, janin kekeringan sehingga dapat menyebabkan
gawat janin (Manuaba, Ilmu Kebidanan 2008 hal 109)
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY / KOLABORASI
Tidak data yang mendukung untuk melakukan
tindakan segera dan melakukan kolaborasi dengan petugas lab uuntuk pemeriksaan
darah
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa :
GI P0 A0,
Gestasi 37 minggu, Situs memanjang,
punggung kiri, Presentase Kepala, BDP (Divergen),
Intrauterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik,
Keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase laten
dengan ketuban pecah dini
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi jalan lahir
Antisipasi
terjadinya gawat janin
Tujuan : Kala I agar berlangsung normal dengan
kriteria tidak
lebih dari 12 jam
Kondisi ibu dan janin tetap dalam batas normal
Ibu mendapatkan dukungan fisik dan psikologis
dari petugas dan keluarga
Ibu dapat beradaptasi secara fisiologis terhadap
nyeri akibat kontraksi uterus
Kriteria : Pembukaan lengkap
Penurunan kepala 0/5
Kontraksi uterus adekuat 5x dalam 10 menit
dengan durasi > 40 detik
Tanda-tanda vital dalam batas normal
Hidrasi kuat,intake dan output seimbang
Posisi yang baik bagi bayinya
Rencana Tindakan
Tanggal 30 Juni 2014
1. Sampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional
: dengan memberikan ibu penjelasan
tentang hasil pemeriksaan maka ibu dapat mengetahui bagaimana keadaan
kesehatannya, janin dan persalinannya
2. Jelaskan
pada ibu tentang penyebab nyeri dan pelaksanaan pemberian infuse drips RL
dengan 1 ampul oksitosin
Rasional
: dengan menjelaskan penyebab nyeri, ibu
dapat mengerti bahwa nyeri disebabkan oleh kontraksi uterus yang dibutuhkan
untuk membuka jalan lahir dan membantu proses persalinan sehingga diharapkan
ibu dapat beradaptasi dengan nyeri yang timbul
3. Anjurkan
untuk tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
Rasional
: tidur miring ke salah satu sisi dapat
meningkatkan oksigenasi janin karena mencegah penekanan vena cava inferior
uterus yang membesar yang dapat mengurangi suplai darah ke plasenta tetap
lancar
4. Ajarkan
tehnik relaksasi dan mengatur nafas saat timbul kontrasi / his
Rasional
: dengan melakukan relaksasi dan
mengatur nafas maka dapat mengalihkan perhatian ibu dari rasa nyeri dan
meningkatkan asupan oksigen
5. Anjurkan
keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his berkurang
Rasional
: diharapkan dengan pemberian cairan /
nutrisi yang adekuat dapat menjaga keseimbangan energi dalam tubuh sehingga
tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan serta memberi tenaga dalam persalinan
6. Berikan
support dan motivasi pada ibu
Rasional
: dengan memberikan support dan motivasi
pada ibu, ibu akan merasa diperhatikan sehingga lebih bersemangat dalam
mengalami proses persalinan.
7. Observasi
nadi, DJJ, His (tiap 30 menit), TD (tiap 4 jam), dan suhu (tiap 2 jam)
Rasional
: untuk memantau keadaan ibu dan janin
8. Lakukan
VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi
Rasional
: untuk memantau kemajuan persalinan
9. Dokumentasi
hasil pemantauan kala I dalam partograf
Rasional
: sebagai standarisasi dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin
sehingga memudahkan dalam pengambilan keputusan klinik selanjutnya.
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 30 Juni 2014
jam 16.30 wita
1. Menyampaikan
hasil pemeriksaan pada ibu
2. Menjelaskan
pada ibu tentang penyebab nyeri
3. Menganjurkan
untuk tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
4. Mengajarkan
tehnik relaksasi dan mengatur nafas saat timbul kontrasi / his yaitu dengan cara
menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya lewat mulut saat
timbul kontraksi.
5. Menganjurkan
keluarga untuk memberikan intake cairan dan nutrisi saat his berkurang atau
saat tidak berkontraksi yaitu nasi, sayur, lauk pauk, air putih dan sprite
6. Memberikan
support dan motivasi pada ibu, memberikan dukungan fisik dan psikologis pada
ibu agar dapat optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran
bayinya
7. Mengbservasi
nadi, DJJ, His (tiap 30 menit), TD (tiap 4 jam), dan suhu (tiap 2 jam)
8. Melakukan
VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi
9. Mendokumentasi
hasil pemantauan kala I dalam partograf
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 30 Juni 2014
jam 19.00 wita
1.
Tidak cemas dan merasa tenang setelah
mendapat penjelasan bahwa keadaan ibu dan janinnya baik
2. mengerti
dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia untuk diinfuse
3.
sambil menunggu kala II ibu berbaring miring
kiri dan kanan secara bergantian
4. mengerti
dengan apa yang diajarkan dan ibu menarik nafas panjang melalui hidung dan
menghembuskannya melalui mulut jika ada his
5. keluarga
memberi makanan dan minuman kepada ibu seperti nasi, sayur, lauk pauk, air
putih, dan sprite saat tidak timbul kontraksi
6.
optimis dan bersemangat menghadapi persalinan
dan kelahiran bayinya setelah diberi motivasi
7.
His, DJJ, nadi, TD, dan suhu
a.
16.30, his 3 x/10 menit, durasi < 20
detik, DJJ 140 x/i, nadi 82 x/i, TD 120/70 mmHg, suhu 36,5 ̊C
b.
17.00, his 3 x/10 menit, durasi 20 - 40
detik, DJJ 148 x/i, nadi 82 x/i,
c.
17.30, his 4 x/10 menit, durasi 20 - 40
detik, DJJ 150 x/i, nadi 84 x/i,
d.
18.00, his 4 x/10 menit, durasi > 40
detik, DJJ 152 x/i, nadi 80 x/i,
e.
18.30, his 5 x/10 menit, durasi > 40
detik, DJJ 152 x/i, nadi 84 x/i,
f.
19.00, his 5 x/10 menit, durasi > 40
detik, DJJ 158 x/i, nadi 86 x/i,
8. Hasil
pemeriksaan dalam
-
VT tanggal 30 Juni 2014 jam 17.30 wita
a.
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : lunak
dan tipis
c.
Pembukaan serviks : 8 cm
d.
Keadaan ketuban : ( - ) jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK kiri depan
f.
Penurunan :
Hodge III
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
-
VT tanggal 30 Juni 2014 jam 19.00 wita
a.
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : Melesap
c.
Pembukaan serviks : 10 cm
d.
Keadaan ketuban : ( - ) Jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK di bawah
simpisis
f.
Penurunan :
Hodge IV
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
9.
partograf sudah diisi
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PATOLOGI
NY “J”
GESTASI 37 MINGGU DENGAN KPD
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 30 JUNI 2014
No.
RM : 04 . 86 . 00
Tanggal
masuk : 30 Juni 2014 , jam 15.50 wita
Tanggal
pengkajian : 30 Juni 2014, jam 16.00 wita
Tanggal
partus : 30 Juni 2014, jam 19.30 wita
Nama
pengkaji : Desy Rustiwati R
KALA I
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama
: Ny “J” /
Tn “A”
Umur
: 30 tahun /
32 tahun
Nikah/lamanya
: 1
x / ± 3 tahun
Suku
: Bugis /
Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: JL.Indah 4
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu
hamil pertama dan tidak pernah keguguran
2. Usia
kehamilan 9 bulan
3. HPHT
tanggal 14 Oktober 2013
4. Pemeriksaan
kehamilan 4 kali
5. Pergerakan
janin mulai dirasakan sejak bulan Februari 2014
DATA
OBJEKTIF (O)
1.
Keadaan umum :
baik
2.
Kesadaran :
composmentis
3.
Tanda-Tanda Vital
a. TD : 120/70
mmHg
b. N : 86
x/menit
c. S : 37,2
̊̊̊̊̊C
d. P : 20
x/menit
4.
Kepala dan rambut : Hitam tidak mudah rontok,
dan bersih
5.
Wajah : Ekspresi wajah meringis saat ada
kontraksi,
Tidak
ada oedema, Konjungtiva merah
muda
dan sclera tidak ikterus, Bibir lembab,
LeherTidak
ada pembesaran kelenjar
thyroid,
kelenjar limfe, dan vena jugularis
6.
Payudara : Simetris kiri dan kanan, Putting terbentuk
kiri
dan kanan, Tidak ada massa dan nyeri
tekan,
ASI keluar bila putting dipencet
7.
Abdomen : Tidak ada luka bekas operasi
Palpasi
: Leopold I : TFU 3 jrbpx (32cm)
Leopold II :
PUKI
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
LP : 97 cm
TBJ : 32 x 97 = 3104 gram
Kontraksi uterus 3x dalam 10 menit(35-40)
Teraba pergerakan janin, tidak ada massa
dan nyeri tekan
Auskultasi : DJJ 140x/ menit
8. Genitalia
:
a.
Keadaan vulva dan vagina : tidak
ada kelainan
b.
Keadaan portio : lunak
dan tebal
c.
Pembukaan serviks : 3 cm
d.
Keadaan ketuban : (+) utuh
e.
Presentase :
Kepala
f.
Penurunan :
Hodge I
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir
9.
Ekstremitas : tidak ada oedema dan varices, simetris
kiri dan kanan
10. Pemeriksaan
Lab : Sudah mengambil sampel darah
sementara
menunggu hasilnya
ASSESMENT
(A)
Diagnosa : GI P0 A0,
Gestasi 37 minggu, Situs memanjang, punggung kiri, Presentase Kepala, BDP
(Divergen), Intrauterine, Tunggal, Hidup, Keadaan janin baik, Keadaan ibu baik dengan inpartu kala I fase
laten dengan ketuban pecah dini
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi jalan lahir
Antisipasi
terjadinya gawat janin
PLANNING
Tanggal 30 Juni 2014 jam 19.00 wita
1.
Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Hasil
: Tidak cemas dan merasa tenang setelah
mendapat penjelasan bahwa keadaan ibu dan janinnya baik
2.
Menjelaskan pada ibu tentang penyebab nyeri
dan melakukan pemberian infuse drips RL dengan 1 ampul oksitosin
Hasil
: mengerti dengan penjelasan yang
diberikan dan bersedia untuk diinfuse
3.
Menganjurkan untuk tidur miring ke salah satu
sisi secara bergantian
Hasil
: sambil menunggu kala II ibu berbaring
miring kiri dan kanan secara bergantian
4.
Mengajarkan tehnik relaksasi dan mengatur
nafas saat timbul kontrasi
Hasil
: mengerti dengan apa yang diajarkan dan
ibu menarik nafas panjang melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut
jika ada his
5.
Menganjurkan keluarga untuk memberikan intake
cairan dan nutrisi saat his berkurang atau saat tidak
Hasil
: keluarga memberi makanan dan minuman
kepada ibu seperti nasi, sayur, lauk pauk, air putih, dan sprite saat tidak
timbul kontraksi
6.
Memberikan support dan motivasi pada ibu
Hasil
: optimis dan bersemangat menghadapi
persalinan dan kelahiran bayinya setelah diberi motivasi
7.
Mengbservasi nadi, DJJ, His (tiap 30 menit),
TD (tiap 4 jam), dan suhu (tiap 2 jam)
Hasil
:
a.
16.30, his 3 x/10 menit, durasi < 20
detik, DJJ 140 x/i, nadi 82 x/i, TD 120/70 mmHg, suhu 36,5 ̊C
b.
17.00, his 3 x/10 menit, durasi 20 - 40
detik, DJJ 148 x/i, nadi 82 x/i,
c.17.30, his 4 x/10 menit,
durasi 20 - 40 detik, DJJ 150 x/i, nadi 84 x/i,
d.
18.00, his 4 x/10 menit, durasi > 40
detik, DJJ 152 x/i, nadi 80 x/i,
e.
18.30, his 5 x/10 menit, durasi > 40
detik, DJJ 152 x/i, nadi 84 x/i,
f. 19.00,
his 5 x/10 menit, durasi > 40 detik, DJJ 158 x/i, nadi 86 x/i,
8. Melakukan
VT tiap 4 jam atau 2 jam bila ada indikasi
Hasil
:
-
VT tanggal 30 Juni 2014 jam 17.30 wita
a.
Keadaan vulva dan vagina : tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : lunak
dan tipis
c.
Pembukaan serviks : 8 cm
d.
Keadaan ketuban : ( - )
jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK kiri depan
f.
Penurunan :
Hodge III
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
-
VT tanggal 30 Juni 2014 jam 19.00 wita
a.
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : Melesap
c.
Pembukaan serviks : 10 cm
d.
Keadaan ketuban : ( - )
Jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK di bawah
simpisis
f.
Penurunan :
Hodge IV
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
9. Mendokumentasi
hasil pemantauan kala I dalam partograf
Hasil
: partograf sudah diisi
KALA
II
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
Ibu mengatakan ingin BAB dan adanya tekanan
pada anus
2.
Ibu mengatakan sakitnya bertambah dan
dirasakan tembus kebelakang
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Kontraksi
uterus 5 x / 10 menit , durasi >40 detik
2. DJJ
150x/menit
3.
Pemeriksaan dalam
a.
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : Melesap
c.
Pembukaan serviks : 10 cm
d.
Keadaan ketuban : Jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK di bawah
simpisis
f.
Penurunan :
Hodge IV
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Diagnosa
: Inpartu kala II, ketuban sudah pecah, keadaan ibu dan janin baik
PLANNING (P)
Tanggal 14 Februari 2014, jam 00.40 wita
1.
Melihat adanya tanda gejala kala II
a. Dorongan
meneran
b. Perineum
menonjol
c. Tekanan
pada anus
d. Vulva
dan anus membuka
Hasil : sudah ada
dorongan untuk meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva dan anus
membuka
2.
Menyiapkan diri dan alat
Hasil
: semua peralatan sudah tersedia
3.
Memakai celemek
Hasil
: celemek sudah terpasang
4.
Memastikan lengan atau tangan tidak memakai
perhiasan kemudian cuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir
Hasil
: semua perhiasan ditangan sudah dilepas
dan tangan telah dicuci
5.
Memakai sarung tangan DTT pada tangan kanan
Hasil
: tangan sudah dipasangi sarung tangan
6.
Mengisi spoit dengan oksitosin 10 unit dengan tehnik satu tangan
Hasil
: suntikan oksitosin sudah siap
7.
Membersihkan vulva dan perineum
Hasil
: vulva sudah bersih
8.
Melakukan pemeriksaan dalam / VT tanggal 30
Juni 2014 jam 19.00 wita
Hasil
:
a.
Keadaan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b.
Keadaan portio : Melesap
c.
Pembukaan serviks : 10 cm
d.
Keadaan ketuban : Jernih
e.
Presentase :
Kepala,UUK di bawah
simpisis
f.
Penurunan :
Hodge IV
g.
Penumbungan :
Tidak ada
h.
Molase :
Tidak ada
i.
Kesan panggul : Normal
j.
Pelepasan :
Lendir dan darah
9.
Mencelupkan tangan kanan yang memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % dan buka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan rendam selama 10 menit
Hasil
: sarung tangan telah dicelupkan ke dalam
larutan klorin 0,5% dan telah direndam dalm keadaan terbalik
10.
Memeriksa DJJ setelah kontraksi uterus
berakhir
Hasil
: DJJ 152 x/menit
11.
Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
dan keadaan janin baik
Hasil
: mengerti dengan apa yang disampaikan
12.
Meminta bantuan keluarga untuk mendampingi
ibu untuk meneran
Hasil
: posisi semi fowler
13.
Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai
dorongan kuat untuk meneran
Hasil
: meneran sesuai pimpinan bidan
14.
Memasang handuk bersih di atas perut ibu pada
saat kepala bayi saat kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
Hasil
: handuk bersih telah terpasang di atas
perut ibu
15.
Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3
bagian di bawah bokong ibu
Hasil
: telah tersedia duk dibawah bokong ibu
16.
Membuka penutup bak partus
Hasil
: tutup bak partus telah dibuka secara
terbalik dan alat siap pakai
17.
Memasang sarung tangan DTT atau steril pada
kedua tangan
Hasil
: sarung tangan DTT telah terpasang
18.
Melakukan pimpinan persalinan, sokong
perineum,tahan puncak kepala
Hasil
: penyokongan telah berhasil dan tidak
terjadi ruptur
19.
Membersihkan jalan nafas muka bayi dengan
kain kassa steril
Hasil
: mulut, hidung, dan muka telah
dibersihkan dari lendir dan darah
20.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat
Hasil
: tidak terdapat lilitan tali pusat pada
leher janin
21.
Menunggu hingga kepala janin selesai
melakukan putaran paksi luar secara spontan
Hasil
: putaran paksi luar terjadi secara
spontan
22.
Melahirkan bahu depan dan bahu belakang
Hasil
: bahu depan dan belakang telah lahir
23.
Melahirkan badan bayi dengan sangga susur
Hasil
: badan bayi telah lahir setelah dilakukan
sangga susur
24.
Melahirkan seluruh badan dengan menyusuri
punggung, bokong dan tungkai
Hasil
: seluruh badan bayi lahir
25.
Menilai bayi dan letakkan bayi di atas perut
ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari tubuhnya
Hasil
: apgar score 8/10
26.
Mengeringkan dan bungkus badan bayi
Hasil
: bayi telah dikeringkan dan diselimuti
dengan sarung yang kering dan bersih
27.
Menjepit tali pusat dengan klem pertama ± 3
cm dari umbilikus bayi dan klem kedua ± 2 cm dari klem pertama
Hasil
: tali pusat telah dijepit menggunakan
klem
28.
Memotong tali pusat dengan perlindungan
tangan kiri
Hasil
: tali pusat telah dipotong
29.
Mengganti pembungkus bayi dengan kain bersih
dan kering
Hasil
: badan dan kepala bayi telah diselimuti
dengan sarung yang kering dan bersih
30.
Memberikan bayi kepada ibu untuk disusui
Hasil
: bayi telah tengkurap di atas dada ibu
kemudian disusui
KALA
III
DATA
SUBJEKTIF (S)
1.
Nyeri perut bagian bawah masih terasa
2.
Merasa senang dengan kelahiran bayinya
3.
Pengeluaran darah dari jalan lahir
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan
umum ibu baik
2. Kontraksi
uterus baik teraba bundar dan keras
3. TFU
setinggi pusat
4. Plasenta
belum lahir
5. Tampak
merasa senang dengan kelahiran bayinya
6. Tampak
semburan darah dan tali pusat bertambah panjang
7. Bayi
lahir spontan, segera menangis dan keadaan bayi sehat pada tanggal 30 Juni 2014
jam 19.30 wita,PBK dan jenis kelamin laki-laki
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
: perlangsungan kala III
PLANNING
(P)
Tanggal 30 Juni 2014 jam 19.40 wita
31. Memeriksa
fundus uteri
Hasil
: janin tunggal , TFU setinggi pusat
32.
Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik
Hasil
: mengerti dan bersedia untuk disuntik
33.
Memberikan suntikan oksitosin 1 amp / IM
Hasil
: sudah disuntik oksitosin 10 U IM di 1/3
paha kanan atas bagian luar
34.
Memindahkan klem pada tali pusat dengan jarak
5-10 cm dari vulva
Hasil
: klem sudah dipindahkan
35.
Meletakkan satu tangan di atas simpisis
menahan bagian uterus dan tangan yang satu memegang, menarik tali pusat dengan
hati-hati
Hasil
: tangan kiri telah diletakkan di atas
simpisis untuk menahan bagian bawah uterus dengan tangan kanan memegang klem
36.
Melakukan PTT pada saat uterus berkontraksi
dan tangan kiri mendorong uterus ke arah dorso cranial
Hasil
: tali pusat telah diregangkan saat uterus
berkontraksi
37.
Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah
dan ke atas
Hasil
: plasenta dilahirkan dengan ditarik ke
bawah dan ke atas
38.
Memegang dan jemput plasenta dan putar searah
jarum jam
Hasil
: plasenta telah dijemput dan diputar searah
jarum jam
39.
Melakukan massase fundus dengan menggosokkan
fundus secara sirkular menggunakan bagian vulva 4 jari tangan kiri
Hasil
: telah dilakukan massase uterus
40.
Memeriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta
dan selaput ketuban
Hasil : plasenta dan selaput ketuban telah lahir
lengkap
KALA
IV
DATA
SUBJEKTIF (S)
merasakan kelelahan setelah bersalin dan
ingin beristirahat
DATA
OBJEKTIF (O)
1. Plasenta
dan kotiledon lahir lengkap
2. TFU
1 jari bawah pusat
3. Kontraksi
uterus baik teraba keras dan bundar
4. Pendarahan
± 100 cc
5. Ibu
tampak kelelahan
6. TTV
dalam batas normal
a.
TD :
120/90 mmHg
b.
N :
80 x/menit
c.
S :
36,9 ̊C
d.
P :
24 x/menit
ASSESMENT
(A)
Diagnosa
: perlangsungan kala IV
PLANNING
(P)
Tanggal 30 Juni 2014, jam 22.00 wita
41. Mengevaluasi
adanya laserasi pada vagina dan perineum
Hasil
: tidak terdapat robekan pada jalan lahir
42.
Memeriksa ulang uterus dan memastikan
berkontraksi dengan baik dan mengevaluasi pendarahan pervaginam
Hasil
: kontraksi teraba bundar dan keras
43.
Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung
tangan ke dalam larutan klorin 0,5%
Hasil
: sarung tangan telah dicelupkan di
larutan klorin 0,5 % dan dibilas dengan air DTT dan dikeringkan dengan kain
44.
Mengikat tali pusat dengan simpul mati di
sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat
Hasil
: tali pusat telah dijepit
45.
Mengikat ulang tali pusat dengan simpul mati
di bagian tali pusat yang berseberangan dengan simpul pertama
Hasil
: tali pusat telah diikat ulang
46.
Melepaskan klem dan meletakkanya di dalam
larutan klorin 0,5%
Hasil
: klem telah terlepas dan diletakkan dalam
larutan klorin
47.
Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian
kepalanya, memastikan handuk atau kainnya bersih dan kering
Hasil
: bayi telah diselimuti, kepala telah
ditutupi dengan kain dan hasil dari pemeriksaan fisik adalah BBL : 3100 gram,
PBL : 50 cm, LK : 33 cm, LD : 32 cm, dan apgar score 8/10 serta pada
pemeriksaan fisik tidak ada kelainan
48.
Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI
kembali
Hasil
: bayi telah disusui
49.
Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan
pendarahan pervaginam
Hasil
: kontraksi uterus teraba bundar dan keras
50.
Mengajarkan ibu / keluarga melakukan massase
uterus dan memeriksa kontraksi uterus
Hasil
: Keluarga telah tau cara massase fundus
uteri dan telah melakukannya
51.
Mengevaluasi kehilangan darah
Hasil
: pendarahan ± 100 cc
52.
Memeriksa tekanan darah, nadi dan kandung
kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca salin dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca salin
Hasil :
|
Jam Ke
|
Waktu
|
Tekanan Darah
|
Nadi
|
TFU
|
Kandung Kemih
|
Kontraksi Uterus
|
Perdarahan
|
|
I
|
22.00Wita
|
120/70mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
kosong
|
Baik
|
25
cc
|
|
22.15Wita
|
120/70mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
25
cc
|
|
|
22.30Wita
|
120/70mmHg
|
82x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
20
cc
|
|
|
22.45Wita
|
120/70mmHg
|
78x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
15
cc
|
|
|
II
|
23.15
wita
|
120/80mmHg
|
78x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
10
cc
|
|
23.45
wita
|
120/80mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
kosong
|
Baik
|
5
cc
|
53. Merendam
semua peralatan bekas pakai di dalam larutan klorin 0,5%
Hasil
: semua peralatan bekas pakai telah
direndam dalam larutan klorin 0,5% dicuci dan dibilas
54. Membuang
bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah
Hasil
: bahan-bahan yang terkontaminasi telah
dibuang ke tempat sampah
55. Membersihkan
ibu dengan menggunakan air DTT dari cairan ketuban,lendir,dan darah
Hasil
: telah bersih dari sisa cairan ketuban, lendir
dan darah serta ibu telah memakai pakaian
56. Memastikan
ibu nyaman, membantu ibu memberikan ASI, menganjurkan keluarga untuk memberikan
ibu minuman dan makanan yang diinginkan
Hasil
: ibu terlihat merasa nyaman
57. Mendekontaminasi
tempat persalinan dengan larutan klorin 0.5 %
Hasil
: tempat bersalin telah bersihkan
58. Mencelupkan
sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%
Hasil
: sarung tangan telah dilepaskan secara
terbalik dan direndam dalam larutan klorin 0,5%
59. Mencuci
tangan dengan sabun dibawah air mengalir
Hasil
: tangan telah dicuci dengan sabun di
bawah air yang mengalir dan dikeringkan dengan handuk
60. Melengkapi
partograf
Hasil : partograf telah dilengkapi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar