ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KE DUA
NY “N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 28 JUNI 2014
No.Register : 06 71 89
Tanggal masuk : 26 Juni 2014, jam 05.00 wita
Tanggal operasi : 26 Juni 2014, jam 12.00 wita
Tanggal pengkajian : 28 Juni 2014, jam 09.00 wita
Nama pengkaji : Desy Rustiwati R
LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas
Istri / suami
Nama : Ny.
“N” / Tn.”I”
Umur : 25
tahun / 32 tahun
Nikah / lamanya : 1
kali / ± 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Landak Baru Lrg 8
B. Data
Biologis / Fisiologis
1. Nyeri
perut pada daerah operasi secsio caesaria
2. Riwayat
keluhan
a. Sifat
keluhan tidak menetap
b. Mulai
timbul setelah SC
c. Lokasi
keluhan pada daerah abdomen bagian bawah (daerah bekas SC)
d. Upaya
untuk mengurangi keluhan utama dengan istirahat (berbaring dengan posisi
terlentang)
3. Keluhan
lain yang menyertai : produksi ASI masih kurang
C. Riwayat
Kesehatan yang Lalu
1. Ibu
telah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
a. TT 1
tanggal 20 Januari 2014
b. TT 2
tanggal 24 Februari 2014
2. Ibu
tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus
3. Ibu
tidak ada riwayat operasi dan opname
4. Ibu
tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan
5. Tidak
ada riwayat alergi
6. Tidak
pernah mengkomsumsi obat – obatan, alkohol dan rokok
D. Riwayat
Obstetri
1. Riwayat
Haid
a. Menarche : 13
tahun
b. Siklus
haid : 28 – 30 hari
c. Lama
haid : 5 – 6 hari
d. Dismenorhea : Tidak
ada
2. Riwayat
Ginekologi
a. Tidak
pernah menderita penyakit infeksi organ reproduksi
b. Tidak
pernah menderita penyakit menular seksual
E. Riwayat
Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sekarang
1. GI P0 A0
2. HPHT
tanggal 24 Oktober 2013
3. TP
tanggal 1 Juli 2014
4. Ibu
teratur memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali
5. Ibu merasakan
pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan
6. Ibu
mendapat imunisasi TT 2 kali
7. Ibu
dioperasi tanggal 26 Juni 2014 jam 12.00 wita
a. Kala
I
a) Ibu
masuk rumah sakit dengan keluhan sakit perut tembus belakang sejak jam 03.00
wita disertai pengeluaran air
b) Lamanya
kala I ± 8 jam
c) Hasil
pemeriksaan dalam (VT) yang dilakukan oleh dokter
Keadaan vulva dan vagina : t
. a . k
Keadaan Portio : Melesap
Pembukaan : 10
cm
Ketuban : ( - )
Presentase : Kepala
Penurunan : Hodge
II
Penumbungan : Tidak
ada
Molase : Tidak ada
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir
dan darah
b. Kala
II
a) Lamanya
± 30 menit
b) Bayi
lahir pukul 12.30 wita
c) BBL : 2950 gram
d) PBL : 49 cm
e) Jenis
kelamin : laki – laki
f) A /
S : 8/10
g) Jenis
persalinan sectio saesarea dengan indikasi KPD
c. Kala
III
a) Plasenta
lahir lengkap pada jam 12.40 wita, selaput kotiledon lahir lengkap
b) Pendarahan
± 450 cc
d. Kala
IV
Jam Ke
|
Waktu
|
Tekanan Darah
|
Nadi
|
TFU
|
Kandung Kemih
|
Kontraksi Uterus
|
Perdarahan
|
I
|
13.00Wita
|
120/80mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
35
cc
|
13.15Wita
|
120/70mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
35
cc
|
|
13.30Wita
|
120/80mmHg
|
82x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
30
cc
|
|
13.45Wita
|
110/80mmHg
|
78x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
25
cc
|
|
II
|
14.15
wita
|
110/70mmHg
|
78x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
15
cc
|
14.45
wita
|
110/70mmHg
|
80x/i
|
1jrbpst
|
Kosong
|
Baik
|
10
cc
|
F. Riwayat
KB
Ibu
tidak pernah menjadi akseptor KB
G. Riwayat
Psikososial, Ekonomi, dan Spritual
1. Berharap
agar kondisi dan bayinya sehat
2. Hubungan
ibu dengan keluarga atau suami baik
3. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
4. Penghasilan
keluarga cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
5. Segela
sesuatu yang terjadi diserahkan kepada Tuhan yang Maha Esa
H. Riwayat
Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
Kebiasaan
a. Pola
makan : 3 x sehari
b. Jenis
makanan : nasi, sayur, ikan, tahu, dan tempe
c. Minum : air putih, susu
Post Op : ibu belum diperbolehkan makan
pada
hari pertama
2. Eliminasi
Kebiasaan BAB
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Konsistensi : lunak
c. Warna : kecoklatan
Post Op : ibu belum pernah BAB
Kebiasaan BAK
a. Frekuensi : 6 x sehari
b. Konsistensi : amoniak
c. Warna : kuning jernih
Post Op : ibu BAK melalui kateter
3. Istirahat
Kebiasaan
a. Tidur
siang : ± 2 jam sehari
b. Tidur
malam : ± 8 jam sehari
Post Op : istirahat terganggu karena
perasaan
sakit pada daerah
abdomen
(bekas operasi)
4. Personal
Hygiene
Kebiasaan
a. Mandi : 2 x sehari
b. Gosok
gigi : 3 x sehari
c. Kramas : 3 x seminggu
d. Mengganti
pakaian : setiap kali mandi dan setiap kali
basah
/ lembab
Post Op : ibu menyeka badannya dengan
waslap
di tempat tidur, ganti
pakaian
tiap kali basah / lembab,
dilakukan
vulva hygiene setiap hari
I. Pemeriksaan
Fisik
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Pemeriksaan
tanda – tanda vital:
a.
Tekanan darah : 110/70 mmHg ( N : 90/60 –130/90 mmHg)
b. Nadi : 76 x/i ( N :
60 – 90 x/i )
c.
Suhu : 36,9 oC ( N : 36,5 – 37,5oC)
d. Pernafasan : 20
x/i ( N : 16 – 24 x/i
)
4.
Pemeriksaan khusus
a.
Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala tidak
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit kepala tidak
berketombe,
rambut tidak mudah rontok,
tidak ada
benjolan
Palpasi :
tidak ada benjolan dan nyeri
tekan
b.
Wajah
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak ada
cloasma
gravidarum
gravidarum
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
c.
Mata
Inspeksi : tidak ada secret, simetris kiri dan
Inspeksi : tidak ada secret, simetris kiri dan
kanan,
konjungtiva merah muda
dan sklera
putih
d.
Hidung
Inspeksi : tidak ada polip atau secret
Inspeksi : tidak ada polip atau secret
Palpasi : tidak
ada benjolam dam myeri tekan
e.
Mulut dan gigi
Inspeksi
: bibir lembab, tidak ada caries pada gigi,
tidak ada gigi
yang tanggal , bibir tidak
pecah-pecah ,
lidah tidak kotor
f.
Telinga
Inspeksi : bersih , simetris kiri dan kanan ,
Inspeksi : bersih , simetris kiri dan kanan ,
tidak ada
serumen
g.
leher
Inspeksi
: tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid,
kelenjar limfe dan vena
jugularis
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
h.
Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting
susu terbentuk
, hiperpigmentasi
pada areola
mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i.
Abdomen
Inspeksi
: nampak luka operasi yang masih basah
dan ditutup
kasa
Palpasi : ada nyeri tekan, TFU 2 jrbpst
Palpasi : ada nyeri tekan, TFU 2 jrbpst
j.
Genetalia
Inspeksi : tampak pengeluaran lochia rubra, tidak
Inspeksi : tampak pengeluaran lochia rubra, tidak
ada oedema dan
varices, tidak ada
pembesaran
kelenjar bartholini
Palpasi : tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
k.
Ekstremitas
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan , tidak ada
varices pada
tungkai
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : refleks patella (+/+)
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : refleks patella (+/+)
5.
Pemeriksaan penunjang
a.
Darah : HB : 11,2 gr %
b.
Urine : albumin ( - )
Reduksi ( - )
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA /
MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Post
SC hari ke II dengan nyeri luka bekas operasi
dengan gangguan pola tidur
1. Post
SC hari ke II
DS : ibu
dioperasi tanggal 26 Juni 2014, jam 12.00
DO : Tanggal
pengkajian 28 Juni 2014, jam 09.00 wita
TFU 2 jrbpst
Kontraksi uterus baik
Pengeluaran lochia rubra
Analisa
dan Interpretasi Data:
a.
Dihitung dari tanggal operasi 26 Juni 2014 ke
tanggal pengkajian 28 Juni 2014 menandakan ibu dalam masa post SC hari II
dengan TFU 2 jrbpst. (Prawiroharjo, Sarwono, 2008 hal 237)
b.
Uterus teraba bundar dan keras menandakan
kontraksi uterus baik. (Ilmu Kebidanan 2010,hal 24)
c.
Lochia tidak lain dari secret luka yang
berasal dari luka dalam rahim terutama luka plasenta pada hari 1 – 3 hari.
Lochia berupa darah berwarna kemerah – merahan disebut lochia rubra. ( Sarwono,
Ilmu kebidanan,2010 hal 122)
2. Nyeri
Luka Operasi
DS : Nyeri
pada luka bekas operasi
DO : Ekspresi
wajah ibu meringis bila bergerak
Tampak adanya luka jahitan
ditutupi oleh verban
Adanya nyeri tekan pada
daerah perut
Analisan
dan Interpretasi Data:
Adanya luka bekas operasi
mengakibatkan terputusnya kontinuitas jaringan sehingga tubuh mengeluarkan zat
kimia yang merangsang aktivitas reseptor nyeri yang dipersepsikan sebagai rasa
sakit nyeri oleh ibu. (Manuaba, Ida Bagus Gede 2007 hal 335)
3. Gangguan
Pola tidur
DS : istirahat
kurang karena nyeri pada luka bekas operasi
DO : ibu
terlihat lemah
Ekspresi wajah meringis
bila bergerak
Analisa
dan Interpretasi Data:
Nyeri yang dirasakan oleh ibu
dapat mempengaruhi seluruh sehingga menyebabkan gangguan pola tidur (Saifuddin,2008 hal 39 – 40)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Diagnosa : Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas operasi
dengan
gangguan pola tidur
Masalah
potensial : Antisipasi terjadinya
infeksi luka operasi
DS : Nyeri luka bekas operasi
DO : Luka jahitan masih basah
Terdapat
jahitan dibagian abdomen yang tertutupi kasa
steril
Analisa dan Interpretasi Data:
Adanya luka bekas
operasi merupakan pintu masuknya kuman patogen dan menjadi tempat untuk
berkembangbiaknya mikroorganisme sehingga dapat dapat menimbulkan infeksi.
Terputusnya continuitas jaringan pada perineum mengakibatkan banyaknya pembuluh
darah yang pecah dan keluarnya lochia dari kavum uteri menyebabkan kuman
patogen mudah masuk ke dalam serviks
dan vagina dapat menyebabkan infeksi. (Ilmu kebidanan, 2010 hal 52)
LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY
/ KOLABORASI
Kolaborasi
dengan dokter dalam pemberian obat – obatan
a. Cefodroxil 2 x 1
b. Asam
mefenamat 3 x 1
c. SF 1 x 1
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas
operasi
dengan gangguan pola tidur
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi luka operasi
Tujuan : Post SC berlangsung normal
Nyeri
berkurang atau teratasi
Dapat
beristirahat yang cukup
Tidak
terjadi infeksi luka operasi
Kriteria : Keadaan umum baik, ditandai dengan tanda –
tanda
vital dalam batas normal
Proses
involusio berlangsung normal
Ibu
tidak mengeluh nyeri
Luka
operasi kering
Rencana
Tindakan
1. Jalin
komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
Rasional : pasien
akan merasa nyaman sehingga
memudahkan
komunikasi
2. Anjurkan
ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap
Rasional : dengan
mobilisasi aktif dapat mempercepat
penyembuhan luka
3. Ciptakan
suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien
Rasional : dengan
menciptakan suasana yang tenang,
pasien dapat
beristirahat tanpa terganggu oleh
suara bising
4. Jelaskan
penyebab nyeri
Rasional : pasien
dapat beradaptasi dengan nyeri
5. Berikan
pendidikan kesehatan tentang :
a.
Personal hygiene
b.
Gizi seimbang
Rasional : personal hygiene yang baik dapat memberi
rasa
nyaman
pada ibu serta mengurangi kesempatan
mikroorganisme
untuk masuk dan
berkembangbiak
dalam tubuh dan dengan gizi
seimbang
kebutuhan nutrisi ibu akan terpenuhi
6. Kolaborasi
dengan dokter tentang obat yang diberikan
Rasional : digunakan
untuk mengurangi rasa nyeri dan untuk
membunuh kuman
penyebab penyakit
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
28 Juni 2014, jam 09.10 wita
1. Menjalin
komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
2. Menganjurkan
ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap
3. Menciptakan
suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien
4. Menjelaskan
penyebab nyeri
5. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang :
c.
Personal hygiene
d.
Gizi seimbang
6. Mengkolaborasi
dengan dokter tentang obat yang diberikan
LANGKAH VII. EVALUASI
Tanggal 28 Juni 2014, jam 09.25 wita
1. Ibu
dan keluarga memberi respon terhadap penyampaian yang diberikan
2. Ibu
sudah melakukan aktivitas ringan
3. Suasana
kamar sudah tenagng dan pengunjung pasien Cuma 2 orang
4. Ibu
mengerti dan mau melakukannya
5. Ibu
mengerti dan mau melakukannya
6. Ibu
mau mengkomsumsi obat – obatan yang diberikan
ASUHAN KEBIDANAN POST SECTIO CAESAREA HARI KE DUA
NY “N” DENGAN NYERI LUKA JAHITAN OPERASI
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 28 JUNI 2014
No.Register : 06
71 89
Tanggal masuk : 26 Juni
2014, jam 05.00 wita
Tanggal operasi : 26 Juni
2014, jam 12.00 wita
Tanggal pengkajian : 28
Juni 2014, jam 09.00 wita
Nama pengkaji : Desy
Rustiwati R
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny.
“N” / Tn.”I”
Umur : 25
tahun / 32 tahun
Nikah / lamanya : 1
kali / ± 2 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMP
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jl.Landak Baru Lrg 8
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu
dioperasi tanggal 26 Juni 2014, jam 12.00
2. Nyeri
pada luka bekas operasi
3. Istirahat
kurang karena nyeri pada luka bekas operasi
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tampak
luka operasi yang masih basah
2. TFU
2 jrbpst
3. Kontraksi
uterus baik , teraba bundar dan keras
4. Pengeluaran
lochia rubra
5. Ekspresi
wajah tampak meringis bila bergerak
6. Adanya
nyeri tekan pada daerah perut
ASSESMENT ( A )
Diagnosa : Post SC hari ke II dengan nyeri luka bekas
operasi
dengan gangguan pola tidur
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya infeksi luka operasi
PLANNING ( P )
Tanggal 28 Juni 2014, jam 09.25 wita
1. Menjalin
komunikasi yang baik dengan pasien dan keluarganya
Hasil : Ibu dan
keluarga memberi respon terhadap
penyampaian yang diberikan
2. Menganjurkan
ibu untuk mobilisasi aktif secara bertahap
Hasil : Ibu sudah
melakukan aktivitas ringan
3. Menciptakan
suasana yang tenang dengan membatasi pengunjung masuk kamar pasien
Hasil : Suasana
kamar sudah tenagng dan pengunjung
pasien Cuma 2 orang
4. Menjelaskan
penyebab nyeri
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melakukannya
5. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang :
a. Personal
hygiene
b. Gizi
seimbang
Hasil : Ibu
mengerti dan mau melakukannya
6. Mengkolaborasi
dengan dokter tentang obat yang diberikan
Hasil : Ibu mau
mengkomsumsi obat – obatan yang
diberikan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar