ASUHAN KEBIDANAN
ANTENATAL CARE PATOLOGI
NY “W” DENGAN
HYPERMESIS GRAVIDARUM
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
DI RSKDIA PERTIWI MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
No. Register : 03 34 94
Tanggal kunjungan : 24
Juni 2014, jam 10.30 wita
Tanggal pengkajian : 24
Juni 2014, jam 10.45 wita
Nama pengkaji : Desy
Rustiwati R
LANGKAH
I IDENTIFIKASI DATA DASAR
1.
Identitas istri/suami
Nama :
Ny “W” / Tn “Y”
Umur :
28 tahun / 32 tahun
Nikah
/ lamanya : 1 kali / 4 tahun
Suku
: Bugis / Bugis
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
:
S1 /
S1
Pekarjaan :
Guru /
Dosen
Alamat
: BTN Minasa Upa
Blok J No. 6
2.
Riwayat kehamilan sekarang
a. G1
Po Ao
b. HPHT
tanggal 14 Februari 2014
c. HTP
tanggal 21 november 2014
d. Ibu
tidak pernah mengalami keguguran
e. Ibu
mengeluh muntah terus menerus, Nafsu makan berkurang, berat badan menurun, merasa
lemah, mata cekung , lidah kering dan nyeri pada epigastrium.
f. Ibu tidak
pernah merasa nyeri hebat selama kehamilannya
3.
Riwayat
haid / menstruasi
a.
Menarche : 15
tahun
b.
Siklus haid : 28-30 hari
c.
Lamanya haid :
5-7 hari
d.
Dismenorhe :
Tidak ada
4.
Riwayat kesehatan lalu
a. Ibu
tidak ada riwayat penyakit jantung, asma, hipertensi, atau DM
b. Ibu
tidak pernah diopname
c. Ibu
tidak pernah di operasi
d. Ibu
tidak pernah mengkomsumsi obat-obatan dan merokok
e. Ibu
tidak ada riwayat alergi terhadap obat-obatan dan makanan
5.
Riwayat KB
Ibu pernah
menjadi akseptor pil KB selama 3 bulan
6.
Riwayat psikososial, ekonomi, dan spritual
a. Ibu
tinggal bersama suami dan keluarga
b. Hubungan
suami dan keluarga baik
c. Pengambilan
keputusan dan penanggung biaya sepenuhnya adalah suami
d. Kehamilan
ini direspon baik oleh suami dan keluarga
e. Ibu
rajin melakukan shalat 5 waktu
7.
Riwayat pemenuhan kebutuhan
a. Kebutuhan
nutrisi
·
Sebelum hamil
-
Frekuensi makan : 3 kali sehari
-
Jenis makanan : nasi, lauk pauk,
sayur
-
Minuman :
7 gelas sehari
·
Setelah hamil
-
Frekuensi makan : 2 kali sehari
-
Jenis makanan : nasi, lauk pauk,
sayur, buah-buahan
-
Minuman : 8 gelas sehari
b. Kebutuhan
istirahat
·
Sebelum hamil
-
Tidur siang :
2 jam sehari
-
Tidur malam :
8 jam sehari
·
Setelah hamil
-
Tidur siang :
1 jam sehari
-
Tidur malam :
6 jam sehari
c.
Kebutuhan eliminasi
·
Sebelum hamil
-
BAB :
1 kali sehari
-
BAK :
6 kali sehari
·
Setelah hamil
-
BAB :
1 kali sehari
-
BAK :
6 kali sehari
d.
Personal hygiene
·
Sebelum hamil
-
Mandi :
2 kali sehari
-
Kramas : 3 kali seminggu
-
Sikat gigi : 3 kali sehari
-
Ganti pakaian : setiap kali basah / lembab
·
Setelah hamil
-
Mandi : 2 kali sehari
-
Kramas : 3 kali seminggu
-
Sikat gigi : 3 kali sehari
-
Ganti pakaian : setiap kali basah/ lembab
8.
Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan
Umum
-
Keadaan umum : Baik
-
Kesadaran : Composmentis
-
BB selama hamil : 50 kg
-
BB sekarang : 58 kg
-
Tinggi baadan : 155 cm
-
Lila : 23,5 cm
2)
Pemeriksaan tanda-tanda vital
-
Tekanan darah : 110/70 mmHg ( N : 90/60 –
130/90
mmHg )
-
Nadi : 90 x/i (
N : 60 – 90 x/i )
-
Suhu : 37,5 oC ( N : 36,5 – 37,5oC)
-
Pernafasan : 22 x/i (
N : 16 – 24 x/i )
3) Pemeriksaan
khusus
a.
Kepala
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit
Inspeksi : rambut berwarna hitam, kulit
kepala
tidak berketombe, rambut
tidak
mudah rontok, tidak ada
benjolan
Palpasi :
tidak ada benjolan dan nyeri
tekan
b.
Wajah
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan, tidak ada
cloasma gravidarum
gravidarum
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
c.
Mata
Inspeksi : tidak ada secret, simetris kiri dan
Inspeksi : tidak ada secret, simetris kiri dan
kanan, konjungtiva
merah muda
dan
sklera putih
d.
Hidung
Inspeksi : tidak ada polip atau secret
Inspeksi : tidak ada polip atau secret
e.
Mulut dan gigi
Inspeksi
: bibir lembab, tidak ada caries
pada
gigi, tidak ada gigi yang
tanggal
, bibir tidak pecah-pecah ,
lidah
tidak kotor
f.
Telinga
Inspeksi : bersih , simetris kiri dan kanan ,
Inspeksi : bersih , simetris kiri dan kanan ,
tidak
ada serumen
g.
leher
Inspeksi
: tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, kelenjar
limfe dan vena
jugularis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
h.
Payudara
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, puting
susu terbentuk
, hiperpigmentasi
pada
areola mammae
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
i.
Abdomen
Inspeksi
: tidak ada bekas operasi,
pembesaran
perut sesuai umur
kehamilan
, tonus otot tampak
tegang,
tampak striae livide
Palpasi : leopold I : 2 jari bawah pusat
Palpasi : leopold I : 2 jari bawah pusat
leopold
II : ball
leopold
III : ball
leopold
IV : ball
j.
Genetalia
Inspeksi : bersih, tidak ada oedem, dan
Inspeksi : bersih, tidak ada oedem, dan
Keputihan
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
k.
Ekstremitas
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan , tidak ada
varices pada
tungkai
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : refleks patella (+/+)
palpasi : tidak ada oedema dan nyeri tekan
perkusi : refleks patella (+/+)
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL
Diagnosa :
G1 Po Ao , Gestasi 20 minggu
, Intrauterine , hidup ,
keadaan
janin baik dan keadaan ibu Hyperemesis Gravidarum
Masalah aktual : Hyperemesis Gravidarum Tingkat 1
1.
G1 Po Ao
DS : Ibu
hamil pertama dan tidak pernah keguguran
DO :
Tampak strie livide
Tonus
otot perut ibu tampak tegang
Analisa
dan interpretasi data
Pada kehamilan primipara tonus otot tampak tegang dan pembesaran
perut menimbulkan peregangan dan menyebabkan robekannya serabut – serabut
elastis di bawah kulit sehingga timbul striae livide (Sarwono, Ilmu Kebidanan
2008 hal 98)
2.
Gestasi 20 minggu
DS : Umur
kehamilan ibu ± 5 bulan
HPHT tanggal 14 Februari
2014
DO : TP
tanggal 21 November 2014
Tanggal pengkajian 24
Juni 2014
Analisa
dan Interpretasi data
Menurut
hukum neagle dari HPHT tanggal 14 Februari 2014 sampai tanggal pengkajian 24
Juni 2014 didapat gestasi 20 minggu (Wikcjosastro Hanifa 2009,hal 115)
3.
Intrauterine
DS : Ibu
merasakan pergerakan janinnya kuat dan tidak
ada rasa nyeri selama
hamil
DO : Pada
saat palpasi teraba bagian – bagian janin
Analisa
dan Interpretasi Data
Tidak
adanya nyeri tekan pada saat dilakukan palpasi menandakan janin intrauterine (
Synopsis Obstetric 2010 hal 40)
4.
Hidup
DS : Ibu mulai merasakan adanya pergerakan
janin
DO : Hasil pemeriksaan USG mengatakan janin dalam
DO : Hasil pemeriksaan USG mengatakan janin dalam
keadaan utuh dan hidup
Analisa dan Interpretasi Data
Hasil pemeriksaan USG merupakan salah satu pemeriksaan
yang akurat untuk memastiakan keadaan janin , pergerakan janin yang dirasakan
ibu juga salah satu hal yang membuktikan bahwa janin dalam keadaan hidup. (
Ilmu Kebidanan, Sarwono 2010 , hal 105 )
5.
Keadaan janin baik dan ibu dalam keadaan
hypermesis tingkat I
a. Keadaan
janin baik
DS : Ibu mulai merasakan adanya pergerakan janin
DO : Pemeriksaan
USG mengatakan janin dalam keadaan
Utuh
Analisa dan
Interpretasi Data
Adanya pergerakan janin yang didukung
dari hasil pemeriksaan USG yang baik menandakan bahwa keadaan janin baik (
mochtar rustam, 2008 hal 58)
b.
Hypermesisis tingkat I
DS : Ibu
mengeluh muntah terus-menerus
Ibu merasa lelah dan kurang
nafsu makan
DO : Keadaan
ibu composmentis
TTV
a)
Tekanan darah : 110/70 mmHg
b)
Nadi
: 90 x/menit
c)
Suhu : 37,8 ºC
d)
Pernafasan : 22 x/menit
Analisa dan Interpretasi Data
a.
Mual dan muntah yang dialami ibu terjadi
karena pengaruh hormon progesterone dan estrogen traktus digistivus. Tapi bila
hal tersebut berlebihan akan mengakibatkan dehidrasi pada ibu karena asam
lambungnya yang berlebihan (Ilmu Kebidanan, Sarwono 2010 hal 105)
b.
Peningkatan laju nadi dan suhu biasanya
terjadi pada ibu yang mengalami hypermesis tingkat I (Mochtar Ruslam, 2007 hal 154)
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH
POTENSIAL
Diagnosa : G1 Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,
keadaan janin baik dan
keadaan ibu Hyperemesis
Gravidarum
Masalah aktual : Hyperemesis
Gravidarum Tingkat 1
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya dehidrasi berat
DS : Ibu merasa
lemah, nafsu makan tidak ada, mual muntah
terus menerus
Ibu merasakan nyeri pada
epigastrium
DO :
Nadi meningkat 90 x/menit
Suhu meningkat 38 ºC
Analisa dan interpretasi data
Adanya kelainan subjektif
seperti perasaan lemah, nafsu makan yang tidak ada serta nyeri epigastrium ,peningkatan
nadi dan suhu yang ditambah dengan mual muntah yang terus menerus mengakibatkan
tubuh akan kehilangan nutrisi dan cairan sehingga terjadi dehidrasi dan apabila
berlanjut terus menerus dapat mengakibatkan dehidrasi yang berat pada ibu (
sarwono prawiharjo , 2009 hal 529)
LANGKAH
IV. TINDAKAN SEGERA / EMERGENCY/ KOLABORASI
Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk
mengetahu tindakan selanjutnya
LANGKAH
V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
Diagnosa : G1 Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,
keadaan janin baik dan
keadaan ibu Hyperemesis
Gravidarum
Masalah aktual : Hyperemesis
Gravidarum Tingkat 1
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya dehidrasi berat
Tujuan :
Mual muntah sudah tidak terjadi
Nafsu
makan ibu meningkat
TFU 2
jrbpst
TTV
dalam batas normal
a. TD : (N :
90/60-130/90 mmHg)
b. N : (N : 60-90 x/menit)
c. S : (N
: 36,5-37,5 ̊C)
d. P : (N
: 16-24 x/menit)
Rencana
Tindakan
Tanggal
24 Juni 2014 jam 10.45 wita
1.
Jelaskan penyebab mual muntah pada ibu
Rasional : perasaan
mual dan muntah disebabkan oleh
peningkatan kadar estrogen dan
progesteron dan apabila berlebihan akan mengakibatkan asam lambung yang
berlebihan
2.
Anjurkan ibu makan sedikit tapi sering
Rasional : agar
dapat merasa nyaman karena ada
keseimbangan antara
nutrisi dan cairan dalam
tubuh
3.
Berikan HE tentang
a. Nutrisi
b. Personal
Hygiene
c. Istirahat
yang cukup
Rasional :
a. Dengan
adanya gizi yang baik dapat membantu pertumbuhan dan perkembangan organ – organ
janin
b. Kebersihan
sangat penting karena dapat memberi rasa nyaman serta dapat mencegah infeksi
c. Istirahat
yang cukup dapat mengurangi beban kerja jantung yang mengalami peningkatan
karena kehamilan
4.
Jelaskan tanda bahaya dalam kehamilan
Rasional : agar
ibu mengetahui tanda – tanda bahaya
kehamilan dan segera
kepetugas kesehatan
jika terjadi salah
satu dari tanda tersebut
5.
Anjurkan ibu untuk follow up 4 minggu
kemudian atau jika terjadi sesuatu
Rasional : dengan
melakukan pemeriksaan kehamilan
yang teratur dan
tepat waktu sangat membantu
untuk mengetahui
pertumbuhan dan
perkembangan janin
dalam kandungan
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 24 Juni 2014 jam 10.50 wita
1.
Menjelaskan penyebab mual muntah pada ibu
2.
Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering
3.
Memberikan HE tentang
a. Nutrisi
b. Personal
Hygiene
c. Istirahat
yang cukup
4.
Menjelaskan tanda bahaya dalam kehamilan
5.
Menganjurkan ibu untuk follow up 4 minggu
kemudian atau jika terjadi sesuatu
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal 24 Juni 2014 jam 11.00 wita
1.
Ibu mengerti apa yang disampaikan
2.
Ibu bersedia melakukannya
3.
Ibu mengerti tentang apa yang dijelaskan
4.
Ibu mengerti dan tau apa yang dijelaskan
5.
Ibu mengerti dan bersedia datang pada jadwal
yang ditentukan atau jika terjadi sesuatu
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE PATOLOGI
NY “ W ” DENGAN HYPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RSKDIA PERTIWI
MAKASSAR
TANGGAL 24 JUNI 2014
No. Register : 03 34 94
Tanggal kunjungan : 24
Juni 2014, jam 10.30 wita
Tanggal pengkajian : 24
Juni 2014, jam 10.45 wita
Nama pengkaji : Desy
Rustiwati R
IDENTITAS
ISTRI / SUAMI
Nama : Ny “W” / Tn
“Y”
Umur : 28 tahun / 32 tahun
Nikah
/ lamanya : 1 kali / 4 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama :
Islam / Islam
Pendidikan :
S1 /
S1
Pekarjaan :
Guru /
Dosen
Alamat :
BTN Minasa Upa Blok J No. 6
DATA
SUBJEKTIF ( S )
1.
Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
mengalami keguguran
2.
HPHT tanggal 14 Februari 2014
3.
Ibu merasa lemah dan kurang nafsu makan
4.
Ibu mengeluh muntah terus menerus
5.
Tidak ada riwayat penyakit jantung, DM,
hipertensi, asma, dan TBC
6.
Tidak ada riwayat alergi terhadap obat –
obatan dan makanan
7.
Tidak ada riwayat opname dan operasi
DATA
OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Ibu
terlihat lemah
4. TP
tanggal 21 November 2014
5. BB
selama hamil : 50 kg
6. BB
sekarang : 58 kg
7. Tinggi
baadan : 155 cm
8. Lila : 23,5 cm
9.
Tanda – Tbanda Vital
a.
Tekanan darah : 110/70 mmHg
b.
Nadi : 90 x/i
c.
Suhu : 37,5 oC
d.
Pernafasan : 22 x/i
10. Kepala
: rambut berwarna hitam, kulit kepala tidak
berketombe,
rambut tidak mudah rontok,
tidak
ada benjolan dan nyeri tekan
11. Wajah : simetris kiri dan kanan, tidak ada cloasma
gravidarum
dan tidak ada oedema
12. Mata : tidak ada secret, simetris kiri dan kanan,
konjungtiva
merah muda dan sklera putih
13. Hidung : tidak ada polip dan secret
14. Mulut
dan gigi : bibir lembab, tidak ada caries pada gigi, tidak
ada gigi
yang tanggal, bibir tidak pecah –
pecah,
lidah tidak kotor
15. Telinga : bersih, tidak ada serumen, simetris kiri dan
kanan
16. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
kelenjar
limfe, dan vena jugularis dan tidak
ada
nyeri tekan
17. Payudara : simetris kiri dan kanan, puting susu
terbentuk,
hiperpigmentasi pada areola
mammae,
tidak ada benjolan dan nyeri tekan
18. Abdomen : pembesaran perut sesuai umur kehamilan,
otot
perut tampak tegang, tidak ada bekas
operasi,
leopold I : 2 jrbpst
19. Genetalia : tidak ada kelainan, tidak ada benjolan dan
nyeri tekan
20. Ekstremitas : simetris
kiri dan kanan, tidak ada varices dan
oedema
pada tungkai, refleks patella ( +/+ )
ASSESMENT
( A )
Diagnosa : G1 Po Ao , Gestasi 20 minggu , Intrauterine , hidup,
keadaan janin baik dan
keadaan ibu Hyperemesis
Gravidarum
Masalah aktual : Hyperemesis
Gravidarum Tingkat 1
Masalah potensial : Antisipasi
terjadinya dehidrasi berat
PLANNING
( P )
Tanggal 24 Juni 2014, jam
11.00 wita
1.
Menjelaskan penyebab mual muntah pada ibu
Hasil : Ibu mengerti apa
yang disampaikan
2.
Menganjurkan ibu makan sedikit tapi sering
Hasil : Ibu
bersedia melakukannya
3.
Memberikan HE tentang
a. Nutrisi
b. Personal
Hygiene
c. Istirahat
yang cukup
Hasil : Ibu
mengerti tentang apa yang dijelaskan
4.
Menjelaskan tanda bahaya dalam kehamilan
a. Sakit
kepala yang menetap
b. Penglihatan
kabur
c. Oedema
pada wajah
d. Mual
muntah yang berlebihan
e. Nyeri
perut yang hebat
f. Kurangnya
pergerakan janin
g. Keluar
darah dari jalan lahir
h. Demam
i. Kejang
j. serotinus
Hasil : Ibu
mengerti dan tau apa yang dijelaskan
5.
Menganjurkan ibu untuk follow up 4 minggu
kemudian atau jika terjadi sesuatu
Hasil : Ibu
mengerti dan bersedia datang pada jadwal yang
ditentukan atau jika
terjadi sesuatu
Tidak ada komentar:
Posting Komentar